Список используемых сокращений: ГАК – гиперадренокортицизм; ГК – глюкоза крови; ДКА – диабетический кетоацидоз; ОБП – острая болезнь почек; ПНС – периферическая нервная система; СД – сахарный диабет; ХБП – хроническая болезнь почек; ЦНД – центральный несахарный диабет; ЦНС – центральная нервная система
Эндокринология тесно взаимодействует практически со всеми областями ветеринарной медицины. В клинической практике при лечении эндокринных патологий часто приходится диагностировать и корректировать множество сопутствующих заболеваний и/или симптомов. Поскольку гормоны воздействуют, в том числе и на органы нервной системы, но, безусловно, у пациента с эндокринными расстройствами возможны и неврологические симптомы. Иногда так случается, что пациент приходит в клинику по причине того, что для владельцев стал очевидным симптом поражения именно ЦНС или ПНС. Например, не очень внимательного владельца кошки с сахарным диабетом в клинику может привести отнюдь не то, что кошка много пьёт или много писает, а то, что она начала «странно» ходить, опираясь не на подушечки лап, а на стопы. Или же хозяин собаки, страдающей гипокальциемией на фоне гипопаратиреоза, может привести собаку к врачу из-за того, что у неё начались приступы, похожие на эпилепсию.
В таблицах 1 и 2 перечислены основные симптомы поражения ПНС и ЦНС, встречающиеся при эндокринных патологиях у кошек и собак, а также указан перечень дифференциальных диагнозов, которые стоит подозревать в тех или иных случаях.
Таблица 1. Основные симптомы поражения ПНС и ЦНС, встречающиеся при эндокринных патологиях кошек.
|
Состояние (симптом)
|
Диагноз (эндокринные и другие патологии, входящие в список дифференциальных диагнозов)
|
|
Периферическая нейропатия
|
СД
|
|
Приступы судорог по причине недостатка тиамина
|
Гипертиреоз
Алиментарно
|
|
Поражение ЦНС по причине артериальной гипертензии
|
- Идиопатическая
- ХБП
- Гипертиреоз
- СД
- Кардиомиопатии
- ГАК
- Феохромоцитома
- Гиперальдостеронизм
|
|
Симптомы поражения головного мозга при наличии аденомы гипофиза
|
- Акромегалия
- Центральный несахарный диабет
- Гипофизарный гиперадренокортицизм
|
|
Коллапс
Нервно-мышечная слабость
|
- Гипоадренокортицизм
|
Таблица 2. Основные симптомы поражения ПНС и ЦНС, встречающиеся при эндокринных патологиях собак.
|
Состояние (симптом)
|
Диагноз (эндокринные и другие патологии)
|
|
Периферическая нейропатия
|
Гипотиреоз
Сахарный диабет
Инсулинома и другие причины для гипогликемии
|
|
Ларингеальный паралич
|
Гипотиреоз
Гипоадренокортицизм
|
|
Поражение ЦНС по причине артериальной гипертензии
|
- Идиопатическая
- ХБП
- СД
- ГАК
- Феохромоцитома
- Гиперальдостеронизм
|
|
Коллапс
Нервно-мышечная слабость
|
- Гипоадренокортицизм
|
|
Симптомы поражения головного мозга при наличии аденомы гипофиза
|
- Акромегалия
- Центральный несахарный диабет
- Гипофизарный гиперадренокортицизм
|
В таблице 3 перечислены электролитные аномалии, встречающиеся при эндокринных патологиях у собак и кошек, которые могут привести прямо или косвенно к нервно-мышечной слабости, а также указан перечень дифференциальных диагнозов (болезней эндокринной системы), которые можно подозревать в случае того или иного электролитного нарушения.
Таблица 3. Симптомы поражения ЦНС и ПНС при электролитных нарушениях, регистрируемых в случае эндокринных болезней (Platt S. Olby N., 2004).
|
Электролитное нарушение
|
Диагноз
|
Симптом
|
|
Гиперкалиемия
|
Гипоадренокортицизм
|
Мышечная слабость
|
|
Гипокалиемия
|
Гиперальдостеронизм
Гипертиреоз
|
Мышечная слабость
|
|
Гипокальциемия
|
Первичный гипопаратиреоз
Эклампсия
|
Мышечная слабость, депрессия, тетания, судороги
|
|
Гиперкальциемия
|
Первичный гиперпаратиреоз
|
Мышечная слабость, депрессия
|
|
Гипонатриемия
|
Гипоадренокортицизм
Гиперальдостеронизм
|
Мышечная слабость, судороги, кома, летаргия
|
|
Гипернатриемия
|
Несахарный диабет
|
Мышечная слабость, тремор, кома, мышечная ригидность, судороги
|
Патологии эндокринной системы, приводящие к симптомам поражения ПНС и/или ЦНС подробнее
Гипоадренокортицизм собак (болезнь Аддисона)
При данном заболевании к поражению нервной системы приводит несколько патофизилогических механизмов. В большинстве случаев заболеваний электролитные нарушения заключаются в гиперкали- и гипонатриемии. Неврологические признаки очевидны, когда калий более 6.5 ммоль/л и/или натрий менее 125 ммоль/л.
Ещё одна причина для поражения нервной системы – это дегидратация, очень часто встречающаяся при болезни Аддисона.
В зависимости от тяжести степени дегидратации можно отметить у пациентов следующие изменения ментального статуса:
⦁ Оглушение (снижение функциональной деятельность, притупление) - обычно отмечается при средней степени дегидратации.
⦁ Ступор (нет ответа на нормальные стимулы окружающей среды, есть ответ на боль) - обычно отмечается при средней степени дегидратации.
⦁ Кома (нет ответа на любые раздражители, в том числе на боль) - обычно отмечается при тяжелой степени дегидратации.
Кроме дегидратации и электролитных нарушений, определенный вклад в поражение ткани нервной системы вносит часто регистрируемая при гипоадренокортицизме гипогликемия.
Гипотиреоз
При гипотиреозе чаще всего поражается ПНС. При этом можно регистрировать следующие симптомы:
⦁ Вестибулярные поражения.
⦁ Патологии лицевых нервов.
⦁ Ларингеальный паралич.
⦁ Гипорефлексия и боль в плече у собак с хромотой передних конечностей.
⦁ Замедленные или дергающиеся движения лап со стиранием когтей.
⦁ Атрофия мышц.
⦁ Миалгия – редко.
⦁ Снижение сухожильных рефлексов.
⦁ Хромота, парапарез, тетрапарез, атрофия и миопатия со слабостью.
⦁ Унилатеральная хромота на переднюю конечность.
⦁ Тетрапарез или паралич.
⦁ Снижение спинальных рефлексов.
Патологии ЦНС при гипотиреозе чаще всего сочетаны с патологиями ПНС. Самым частым симптомом является кретинизм. Реже можно отметить судороги, манежные движения и атаксию [Muller and Kirk's, 2012].
Гипотиреоидная кома – это крайне редкое поражение ЦНС, возникающее в результате гипометаболического состояния, с плохим прогнозом. Развитие комы может произойти самопроизвольно или быть вызвано различными препаратами, болезнью, наркозом. Смерть пациента может наступить достаточно быстро. Чаще это состояние было зарегестрировано у собак породы доберман-пинчер.
Характерными проявлениями являются кома; гипотермия (с отсутствием дрожи); брадикардия; классические признаки гипотиреоза; предикторы: тяжелая психическая депрессия, гиповентиляция, брадикардия и гипотермия [Henik and Dixon, 2000].
Причины поражения ЦНС и ПНС при гипотиреозе:
⦁ Сегментарная демиелинизация и аксонопатия (при этом выявляются электромиографические нарушения, сопоставимые с денервацией).
⦁ Накопление мукополисахаридов в пери- и эндоневрии [Muller and Kirk's, 2012].
⦁ Микседематоз, атеросклероз сосудов (гиперлипидемия).
Чёткая причинно-следственная взаимосвязь между мегаэзофагусом, ларингеальным параличом и гипотиреозом до сих пор не установлена. Но есть достоверные сообщения, свидетельствующие о том, что ларингеальный паралич является локализованной невропатией, связанной с гипотиреозом.
Специфического лечения указанных изменений не требуется, возможно частичное или полное восстановление на фоне лечения гипотиреоза, симптомы могут даже полностью исчезнуть через 3 - 8 недель. Следует учитывать, что лечение гипотиреоза не устраняет ларингеальный паралич и мегаэзофагус, а вестибулярные нарушения и патологии лицевых нервов медленнее всех остальных неврологических симптомов реагируют на применение левотироксина (не раньше 8 недель).
В таблице 4 указана распространенность клинических изменений, выявляемых при гипотиреозе, в том числе неврологических. Примечательно, что симптомы поражения нервной системы по частоте встречаемости занимают одно из последних мест.
Таблица 4. Клинические находки и частота их встречаемости у 162 собак с гипотиреозом [Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition, 2015].
|
Симптомы
|
Процент собак (%)
|
|
Дерматологические
|
88
|
|
Избыточная масса тела
|
49
|
|
Летаргия
|
48
|
|
Слабость
|
12
|
|
Неврологические
|
|
Паралич лицевого нерва
|
4
|
|
Вестибулярные патологии
|
3
|
|
Полинейропатия
|
2
|
|
Репродуктивные патологии
|
< 2
|
|
Брадикардия
|
10
|
ГАК собак (синдром Кушинга)
У собак с ГАК часто встречаются патологии мышечной и соединительной тканей, которые способны «маскироваться» под неврологические симптомы: дистрофия мышц, соединительной ткани; поза с опущенной головой; вывихи; растяжения сухожилий.
Истинные неврологические нарушения могут быть ассоциированы с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза. В таблице 5 перечислены симптомы растущей опухоли гипофиза у собак с ГАК (в порядке убывания частоты встречаемости).
Таблица 5. Симптомы растущей опухоли гипофиза у собак с ГГАК (в порядке убывания частоты встречаемости) [Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition, 2015]
|
Вялость, апатия
|
Атаксия
|
|
Ухудшение аппетита/анорексия
|
Тетрапарез
|
|
Беспокойное поведение
|
Нистагм
|
|
Утрата нормальной активности
|
Круговые движения
|
|
Задержка реакции на различные раздражители
|
Упирается головой в стену (рис.1)
|
|
Дезориентация/бесцельные блуждания
|
Изменение поведения
|
|
Изменения психического состояния
|
Слепота
|
|
Притупление чувствительности
|
Судороги
|
|
Ступор
|
Кома
|
| |
Адипсия
|
| |
Утрата терморегуляции
|
| |
Неравномерное сердцебиение
|
Рис. 1. Собака, больная ГАК по причине макроаденомы гипофиза, упирается головой в стену.
Рис. 2. Гипотрофия мышц черепа у собаки, больной ГАК по причине макроаденомы гипофиза.
ЦНД
Неврологические признаки могут быть ассоциированы с развитием гормонально-активной опухоли гипофиза. В этом случае изменения будут сопоставимы с теми, которые встречаются при аденоме гипофиза, вырабатывающей АКТГ и вызывающей ГГАК. Помимо этого, неврологические признаки также очевидны, когда концентрация натрия сыворотки становится более 170 ммоль/л при норме 144-160 ммоль/л (см. табл. №3).
Гипогликемия различного генеза
Неврологические признаки очевидны, когда ГК менее 2,5 ммоль/л. Их причиной становятся:
⦁ тяжелый некроз аксонов, потеря нервных волокон, демиелинизация-ремиелинизация разной степени;
⦁ нейрогенная атрофия мышц [Heckmann J.G et al, 2000; Heckmann J.G. et al T. 2009];
⦁ нейрогликопения + стимуляция симпатоадреналовой системы.
Постоянная гипогликемия приводит к периферической нейропатии, которая проявляется следующими симптомами:
⦁ скованная походка тазовыми конечностями;
⦁ генерализованная периферическая невропатия;
⦁ дефицит седалищного нерва [Platt S. Olby N., 2004];
⦁ парапарез, тетрапарез;
⦁ парезы и параличи лицевых мускулов;
⦁ ипорефлекся и арефлексия;
⦁ гипотрофия и атрофия жевательных и/или лицевых мышц.
Собаки редко погибают во время эпизодов гипогликемии, но тяжелая длительная гипогликемия способна привести к необратимым изменениям в ткани нервной системы и к отеку головного мозга.
В таблице 6 перечислены наиболее распространенные симптомы поражения ЦНС и ПНС, а также клинические признаки поражения других органов и систем, отмечаемые при гипогликемии.
Таблица 6. Симптомы гипогликемии по частоте встречаемости, их проявление зависит от длительности и тяжести гипогликемии [Platt S, Olby N., 2004].
|
Судороги
|
|
Общая слабость
|
|
Коллапс
|
|
Атаксия
|
|
Мышечные подергивания
|
|
Слабость задних конечностей
|
|
Депрессия, вялость
|
|
Необычное поведение
|
|
Полифагия
|
|
ПУ/ПД
|
|
Увеличение веса тела
|
|
Диарея
|
|
Обморок
|
|
Нервозность
|
|
Наклонение головы
|
|
Анорексия
|
|
Недержание мочи
|
|
Слепота
|
|
Одышка
|
Коррекция гипогликемии не всегда устраняет клинические симптомы. Преднизолон (1 мг/кг/сутки) может дать позитивный эффект и при коррекции гипогликемии, и с точки зрения коррекции невропатии.
Сахарный диабет собак
Причиной периферических нейропатий является сегментарная демиелинизация и ремиелинизация. Периферическая нейропатия – это очень редкое осложнение у собак, длительное время болеющих СД (5 и более лет).
Симптомы поражения ПНС:
⦁ общая слабость;
⦁ изменение походки с постукиванием костяшками пальцев;
⦁ мышечная атрофия;
⦁ подавление рефлексов конечностей.
СД кошек
Периферическая нейропатия у кошек при сахарном диабете встречается в 10% случаев и может быть связана как с абсолютной, так и с относительной инсулиновой недостаточностью. Она развивается при длительном течении диабета за счет гликозилирования белков. Ей способствует дегенерация аксонов, нарушения шванновских клеток и миелина [Mizisin и др. , 2002].
Частое клиническое проявление – это так называемое стопохождение. Также может развиться мышечная атрофия (особенно дистальной части тазовых конечностей), повышенная раздражимость при манипуляциях на тазовых конечностях [Mizisin и др., 2002, 2007]. Чем больше продолжительность и тяжесть невропатии, тем меньше вероятность устранения симптомов после начала лечения СД.
Аденома гипофиза у кошек
Рост аденомы гипофиза с инвазией в гипоталамус или таламус или их сдавливанием может приводить к следующим симптомам поражения ЦНС:
⦁ Ступор
⦁ Адипсия
⦁ Анорексия
⦁ Нарушение терморегуляции
⦁ Судороги
⦁ Изменение поведения
⦁ Редко – слепота (зрительный перекрест кпереди от гипофиза)
⦁ Вялость, апатия могут быть обусловлены СД из-за акромегалии, если аденома гипофиза ассоциирована с этой патологией
Есть также ряд общих для обоих видов животных состояний, связанных с поражением эндокринной системы или непосредственно заболеваний эндокринной системы, приводящих к неврологическим расстройствам.
Артериальная гипертензия
Гораздо более распространена у кошек. по сравнению с собаками. К эндокринным патологиям, способным вызвать артериальную гипертензию, относятся СД, ГАК, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, гипертиреоз (у собак - при неоплазии щитовидной железы).
Симптомы поражения ЦНС: судороги; качание головы; нистагм; косоглазие.
Гиперпаратиреоз
Остеодистрофия развивается при гиперпаратиреозе любого генеза. Пищевой вторичный - на фоне ХБП, на фоне ГАК; первичный гиперпаратиреоз способен привести к симптомам поражения ЦНС по причине, например, компрессионных переломов тел позвонков.
Первичный гиперпаратиреоз также приводит к гиперкальциемии, которая вызывает следующие неврологические симптомы: дрожь; подергивание мышц; крайне редко -ступор, кома при прогрессии гиперкальциемии.
Неврологические признаки становятся очевидны, когда общий кальций более или равен 3.5-4 ммоль/л.
Гипокальциемия
Может развиваться из-за гипопаратиреоза и других патологий, не относящихся к болезням эндокринной системы (ХБП, послеродовая эклампсия). Диагноз обязательно должен подтверждаться путем измерения ионизированного кальция [Platt S, Olby N., 2004].
Клинические проявления гипокальциемии (в том числе – неврологические): затрудненное дыхание; атаксия; эпизодическая слабость; анорексия; рвота; диарея; потеря веса; тремор; тетания.
Осложнения СД
Ранее мы рассматривали только симптомы, отмеченные у так называемых «стабильных диабетиков», то есть собак и кошек, которые болеют СД, но при этом достаточно хорошо себя чувствуют, несмотря на то, что демонстрируют полиурию, полидипсию, полифагию и снижение веса (4 классических признака «стабильного» сахарного диабета). Осложненное течение СД сопровождается развитием ДКА или гиперосмолярной комы. При этом к поражению ЦНС и ПНС, помимо дегидратации, способны привести:
⦁ Гипофосфатемия: неврологические признаки очевидны, когда фосфор менее 0.6-0.8 ммоль/л у кошек (2-2.5 мг/дл) и менее 0.5 ммоль/л (1.5 мг/дл) у собак.
⦁ Гиперосмолярность: неврологические признаки очевидны, когда осмолярность более 350-360 ммоль/кг, и степень их проявления зависит также от скорости изменения осмолярности плазмы.
Следует отметить, что целый комплекс метаболических расстройств у кошек и собак способен также привести к тетрапарезу. Например, сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз и гипоадренокортицизм способны вызвать поражение нижних двигательных нейронов [Platt S, Olby N., 2004].
Список использованной литературы:
⦁ Feldman E.C., Nelson R.W., Reusch C. and Scott-Moncrieff J.C. Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition. Imprint: Saunders, 2015.
⦁ Heckmann J.G., Dietrich W., Hohenberger W., Klein P., Hanke B., Neundorfer B. Hypoglycemic sensorimotor polyneuropathy associated with insulinoma. // Muscle Nerve. – 2000, №23. 1891-1894 p.
⦁ Heckmann J.G., Hocherl C., Dutsch M., Lang C., Schwab S., Hummel T. Smell and taste disorders in polyneuropathy: a prospective study of chemosensory disorders. // Acta Neurologica Scandinavica. 2009, 120(4). 258– 263 p.
⦁ Henik R.A. and Dixon R.M. Intravenous administration of levothyroxine for treatment of suspected myxedema coma complicated by severe hypothermia in a dog. // J Am Vet Med Assoc. 2000, 216 (5). 713-717, 685 p.
⦁ Mizisin A.P., Nelson R.W,. Sturges B.K., Vernau K.M., LeCouteur R.A., Williams D.C., Burgers ML, Shelton GD. Comparable myelinated nerve pathology in feline and human diabetes mellitus. // Acta Neuropathol. 2007, 113 (4). 431 – 442 p.
⦁ Mizisin A.P., Shelton G.D., Burgers M.L., Powell H.C., Cuddon P.A. Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. // J Neuropathol Exp Neurol. 2002, 61(10). 872 – 884 p.
⦁ Mooney C. T., Peterson M. E. Canine and Feline Endocrinology. BSAVA, 2004. 248 p.
⦁ Muller and Kirk's. Small Animal Dermatology, 7th Edition. SAUNDERS, 2012. 948 р.
⦁ Platt S. Olby N. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. / Edition 3. British Small Animal Veterinary Association, 2004. 432 p.
⦁ Нельсон Р., Фельдман Э. Эндокринология и репродукция собак и кошек. М.: Софион, 2008. 256 с.
