Резюме: идиопатический хилоторакс – инвалидизирующее заболевание, способное привести к нарушению дыхания и метаболизма и фиброзирующему плевриту. На основании предыдущих исследований созданы теории об этиологии этого недостаточно изученного заболевания. Также обсуждается исследование грудного протока методами визуальной диагностики, в том числе с помощью малоинвазивных техник, так как такие исследования часто проводятся во время операции. В статье рассматриваются нехирургические и хирургические техники лечения и наблюдения пациентов (собак и кошек) с идиопатическим хилотораксом.
Хилоторакс – инвалидизирующее заболевание, развивающееся при нарушении целостности грудного протока (ГП) с вытеканием хилуса в плевральное пространство (рис. 1). Травма ГП во время операций на сердце и торакальных вмешательств – самая распространенная причина хилоторакса у людей. Хотя в ветеринарии описаны случаи травматического хилоторакса, большинство случаев у собак и кошек классифицируется как идиопатические, так как выяснить основную причину не удается .1
Косвенным первооткрывателем лимфатической системы у собаки в 1622 г считается анатом Гаспар Азелли.2 В своих экспериментах он отметил «большое количество тяжей [... ], разбросанных по всей поверхности брыжейки и кишечника».2 Сначала Азелли считал эти тяжи нервами, однако надрезав самый крупный тяж и увидев «молочно-белую или похожую на сливки жидкость», понял, что ошибался.2 Такая жидкость не обнаружилась при надрезе белого тяжа во время последующего экспериментального вскрытия собаки, выдержанной на голодной диете, и Азелли связал формирование молочной жидкости с пищеварением.2
Лимфатическая система выполняет три основные функции: (1) поддержание водного баланса, (2) формирование иммунного ответа и (3) захват и транспорт пищевых жиров.3 Приблизительно 10% жидкости, выходящей из сосудов в пространство кишечника, поступает в слепо оканчивающиеся лимфатические капилляры и становится лимфой.3 Эти капилляры соединяются с более крупными лимфатическими сосудами, которые открываются в ГП. ГП, представляющий собой крупнейший лимфатический сосуд в организме, расположенный в тканях дорсальнее аорты и вентральнее поясничных позвонков; он возвращает лимфу в сосудистую систему, открываясь в венозную систему (лимфовенозный анастомоз) на уровне угла, образуемого яремной и полой веной3 (рис. 2). Таким образом, она поддерживает баланс жидкости и препятствует отеку тканей, возвращая интерстициальную жидкость в сосудистую систему, то есть своими функциями дополняет сердечно-сосудистую систему.
Рис. 1. Фото собаки, сделанное во время операции торакотомии через пятое межреберье справа. Голова пациента расположена справа, а живот – слева. Для улучшения видимости наложены реберные расширители Финочетто. Виден хилус, омывающий сердце и легкие в плевральном пространстве.
Рис. 2. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки после лимфангиографии с контрастом у здоровой собаки. Выделена млечная цистерна (стрелка) в краниальной части брюшной полости; она продолжается как грудной проток (короткие стрелки).
Рис. 3. Характерный «молочный» вид жидкости из плеврального пространства собаки с хилотораксом.
Рис. 4. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки после лимфангиографии с контрастом у собаки с идиопатическим хилотораксом. При идиопатическом хилотораксе у животных часто обнаруживаются расширенные и извилистые лимфатические сосуды в краниальной части средостения (отмечено окружностью).
Лимфатическая система играет ключевую роль во многих иммунных функциях организма, включая выработку иммунных клеток и защиту организма от инфекции и распространения раковых опухолей. ГП служит проводником для иммунных клеток, а также точкой выхода в системный круг кровообращения.4
Пищевые жиры всасываются из клеток тонкого кишечника в форме хиломикронов, представляющих собой крупные молекулы липопротеинов (75-1200 нм).3 Хиломикроны состоят преимущественно из триглицеридов, но также содержат фосфолипиды, холестерин и другие белки. После выхода из энтероцитов они собираются млечными капиллярами ворсинок путем экзоцитоза и в конечном итоге открываются в млечную цистерну (МЦ). МЦ – лимфатический резервуар в брюшной полости, расположенный в краниодорсальной ее части и продолжающийся краниально как ГП3 (рис. 2). «Молочный» вид кишечной лимфы или хилуса пропорционален концентрации хиломикронов3 (рис. 3).
В ветеринарной литературе описано множество причин хилоторакса, все из которых ведут к обструкции ГП или сопротивлению оттоку содержимого через лимфовенозные анастомозы. Они включают грибковые гранулемы, травму, тромбоз краниальной полой вены, врожденные пороки развития ГП, диафрагмальные грыжи, заворот доли легкого, а также новообразования средостения и легких.1 Сообщается, что причиной хилоторакса также могут становиться заболевания сердца, включая ограничивающий перикардит, недостаточность правого желудочка, двухкамерный правый желудочек и дисплазию трехстворчатого клапана.5 Однако у животных предрасполагающая причина выявляется редко и чаще всего хилоторакс относят к идиопатическому.1 Идиопатический хилоторакс плохо изучен.
Для установления патологической физиологии идиопатического хилоторакса разработана экспериментальная модель хилоторакса с помощью лигирования краниальной полой вены.6 У собак с экспериментально индуцированным хилотораксом и у кошек со спонтанным идиопатическим хилотораксом после введения контрастного вещества в брыжеечный лимфатический сосуд (брыжеечная лимфангиография) обнаруживаются крупные, извилистые, расширенные лимфатические сосуды в краниальной части средостения6 (рис. 4). Такие измененные сосуды в краниальной части средостения – характерный признак лимфангиэктазии. Предполагалось, что лимфангиэктазия ГП, его ветвей и/или лимфатических сосудов краниальной части средостения ведет к просачиванию хилуса сквозь стенки в плевральное пространство и хилотораксу,6 почему спонтанные нарушения тока в ГП приводят к расширению грудных лимфатических сосудов, пока не установлено и является предметом текущих исследований.
Сообщается, что несколько заболеваний, способных приводить к правостороннему повышению венозного давления, такие как ограничивающий перикардит, тромбоз краниальной полой вены и недостаточность правого желудочка, могут вызвать хилоторакс. Однако не установлено, почему хилоторакс развивается не у всех пациентов с правосторонним повышением венозного давления (т. е. недостаточность правого желудочка приводит к хилотораксу не во всех случаях). В двух независимых исследованиях лигирование ГП в месте его впадения в венозную систему на уровне угла, образованного яремной и полой венами, не привело к хилотораксу.6,7 Полагалось, что это обусловлено перенаправлением тока лимфы через коллатеральные каналы, впадающие в краниальную полую вену каудальнее лимфовенозного анастомоза (рис. 5). Эти данные доказывают присутствие (или возможность использования) коллатеральных лимфатических каналов в грудной полости и может объяснить редкость хилоторакса на фоне повышенного центрального венозного давления.6-8
Рис. 5. Флюороскопическое изображение краниальной части грудной клетки здоровой собаки после лимфангиографии с контрастом. Видны множественные коллатеральные ветви ГП (короткие стрелки), впадающие в округлые структуры (предположительно лимфатические узлы) или венозную систему каудальнее места впадения основного ГП (стрелка) в области лимфовенозного анастомоза.
Рис. 6. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки собаки, показывающий затемнение в плевральном пространстве, по плотности соответствующее мягким тканям. Обратите внимание на стягивание и волнообразные контуры долей легкого (короткие стрелки). Силуэт сердца также виден нечетко.
Часто в ходе полного клинического осмотра клиницист диагностирует плевральный выпот. Цвет слизистых оболочек пациента может варьировать от нормального до бледно-голубоватого в зависимости от степени дыхательной недостаточности. При аускультации грудной клетки можно обнаружить ослабление сердечных и легочных шумов в вентральной части грудной полости из-за гравитационного скопления плевральной жидкости. Усиленные бронхо-везикулярные шумы обнаруживаются у 45% и 50% собак9 и кошек10 с хилотораксом, соответственно. У некоторых пациентов наблюдается нарушение дыхания в положении лежа на боку (ортопноэ). При перкуссии грудной клетки у пациента с плевральным выпотом отмечается тупой, тихий, слабо резонирующий звук. Температура тела у большинства пациентов с хилотораксом нормальная.9,10
Хилус содержит белки, пищевые жиры, электролиты, жирорастворимые витамины и клетки иммунной системы. Хроническое подтекание хилуса в плевральное пространство может привести к метаболическому нарушению, характеризующемуся гипопротеинемией, электролитными нарушениями (гипонатриемия и гиперкалиемия), истощением запасов жира и иммунодефицитом из-за потери лимфоцитов.1,9-11 В анамнезе пациентов с хилотораксом также может быть анорексия, вялость и потеря веса.1,10 Дополнительное диагностическое исследование следует проводить только после стабилизации состояния пациента.
Небольшие объемы плеврального выпота могут выглядеть как рентгеноконтрастные линии, отделяющие плевру от периферической границы легкого и идущие в направлении ворот. Большие объемы плеврального выпота приводят к стягиванию и «зазубриванию» долей легкого (рис. 6). Плевральный выпот может затенять контуры сердца, и для оценки размера последнего может потребоваться повторный рентген грудной клетки. Хилус – бактериостатическая жидкость, раздражающая плевру и поверхности перикарда, поэтому хронический хилезный выпот может привести к угрожающему жизни фиброзирующему плевриту и перикардиту.12 Фиброзирующий плеврит следует подозревать при округлой форме легких в присутствии минимального объема плевральной жидкости или при развитии пневмоторакса после торакоцентеза (рис. 7).
В диагностических целях, а также для облегчения дыхания пациента, рекомендуется торакоцентез с отбором плевральной жидкости. Хилус имеет характерный молочный вид; однако ставить окончательный диагноз хилоторакса только на основании такого вида жидкости нельзя, так как другие типы выпота, в том числе гнойный, могут выглядеть сходным образом.1 У животных с анорексией хилус может иметь нехарактерный прозрачный вид, способный ввести в заблуждение. При подозрении на хилезный выпот следует провести дальнейшие диагностические исследования для подтверждения диагноза.1,13-15 Они включают цитологическое исследование, оценку физических свойств и биохимический анализ образцов выпота.1,13-15
⦁ Несмотря на множество причин хилоторакса, описанных в ветеринарной литературе, установить первопричину удается редко.
⦁ Хотя хилус имеет характерный «молочный» вид, окончательный диагноз хилоторакса можно поставить только при концентрации триглицеридов в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке.
⦁ Хронический хилезный выпот может привести к угрожающему жизни фиброзирующему плевриту и перикардиту. Фиброзирующий плеврит следует подозревать при округлой форме легких в присутствии минимального количества плевральной жидкости.
⦁ До и после лигирования ГП рекомендуется его исследование методами визуальной диагностики. До операции это позволяет хирургу оценить анатомию ГП, а после операции - подтвердить окклюзию всех ветвей ГП.
⦁ Малоинвазивные технологии визуальной диагностики ГП позволяют уменьшить заболеваемость и сократить длительность процедуры по сравнению с традиционными техниками визуальной диагностики.
При цитологическом исследовании хилезного выпота обнаруживается большое количество малых зрелых лимфоцитов и меньшее количество макрофагов, содержащих капельки жидкости1,14,15 (рис. 8). Хиломикроны должны быть видны во влажных нефиксированных препаратах хилезного выпота.14 У пациентов с хроническим хилотораксом, перенесшим торакоцентез, в выпоте могут присутствовать недегенеративные нейтрофилы.14,15 Это также может быть результатом воспалительного воздействия хилуса на плевру и перикард. Биохимическая оценка включает измерение концентрации триглицеридов, холестерина и общего белка; общий клинический анализ крови; определение удельного веса; и оценку присутствия хиломикронов.13-15 Окончательный диагноз хилоторакса ставится на основании сравнения концентрации триглицеридов в парных образцах плевральной жидкости и сыворотки.13-15 В случаях хилезного выпота концентрация триглицеридов в плевральной жидкости выше, чем в сыворотке.13 Обычно соотношение концентраций триглицеридов в плевральной жидкости и сыворотке составляет 10:1-20:1 или выше.13-15 Сообщается, что удельный вес и концентрация общего белка в хилезном выпоте у кошек составляют 1,030-1,032 и 5,0-5,32 г/дл, соответственно.9,14 Исторически для определения хилезной природы выпота проводилось несколько других диагностических исследований.14 Они включают пробу с просветлением и окрашивание суданом II, что позволяет приблизительно оценить содержание липидов в жидкости; однако эти методы редко применяются в нашем учреждении. Также можно сравнить концентрации холестерина в плевральной жидкости и сыворотке - при хилезном выпоте концентрация в сыворотке ниже.1,14
Несмотря на бактериостатические свойства хилуса, многократный торакоцентез для удаления плеврального выпота может повысить риск пиоторакса. При подозрении на хилоторакс рекомендуется микробиологический посев образцов плевральной жидкости с оценкой антибиотикочувствительности.
Дальнейшее диагностическое исследование
После постановки диагноза хилоторакса клиницисту следует попытаться выяснить первопричину. В дополнение к полному клиническому анализу крови, биохимическому анализу, исследованию на антиген дирофилярий и оценке параметров свертывания диагностическое исследование должно включать УЗИ грудной полости (в идеале до торакоценеза, чтобы создать акустическое окно) и рентгенографию грудной клетки в трех проекциях (после удаления плеврального выпота), чтобы установить наличие лежащей в основе патологии. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки позволяет получить изображение структур грудной полости в трех проекциях, которые можно оценивать в сочетании с результатами визуального исследования ГП до операции.16 Поскольку заболевания сердца относятся к известным причинам хилоторакса, во всех случаях показано полное обследование сердца. Кошек также необходимо исследовать на вирусный лейкоз и иммунодефицит.
Исследование грудного протока методами визуальной диагностики
Kagan and Breznock17 впервые описали использование водных контрастных веществ, вводимых непосредственно в брыжеечный лимфатический сосуд (лимфангиографию) для визуального исследования ГП у здоровых собак (рис. 9). С этого эпохального исследования было опубликовано несколько работ, описывающих применение лимфангиографии с введением контраста в брыжеечный сосуд для выделения ГП у собак и кошек при хирургическом лечении идиопатического хилоторакса.l,6,18,19 Самым распространенным методом хирургического лечения идиопатического хилоторакса у собак и кошек является лигирование ГП.20
Рис. 8. Цитологический мазок (увеличение 40x), изготовленный из плевральной жидкости собаки с идиопатическим хилотораксом. Ядерные клетки состоят из хорошо сохранившихся нейтрофилов (А), макрофагов (В), лимфоцитов от среднего до крупного размера (С) и большого числа малых лимфоцитов (D). С любезного разрешения Dr. Emmeline Tan
Рис. 9. Фото, полученное во время операции у собаки с идиопатическим хилотораксом. Для визуального исследования ГП проведена лапаротомия. Затем в лимфатический сосуд была установлена канюля с наигольным катетером, который подшили для закрепления на месте. Контрастное вещество для визуализации ГП при рентгенографии или КТ можно вводить через катетер.
Рис. 10. Боковой рентгеновский снимок грудной клетки после контрастной лимфангиографии у собаки с идиопатическим хилотораксом. В средней части грудной клетки видно ветвление ГП.
Исследование ГП визуальными методами рекомендуется как до, так и после лигирования ГП.18-20 Предоперационная визуализация анатомии ГП позволяет хирургу лигировать ГП в месте с минимальным ветвлением в каудальной части грудной полости, чтобы оптимизировать операционный доступ (рис. 10). Послеоперационная рентгенография позволяет подтвердить успешную окклюзию всех ветвей ГП и отсутствие тока контрастного вещества краниальнее места лигирования, таким образом, если после операции выпот сохраняется, хирург может быть более уверен в том, что причина не в недостаточной окклюзии ветвей ГП при операции. Если послеоперационная лимфангиография показывает постоянный ток в ГП, следует попытаться лигировать пропущенные ветви, в противном случае хилоторакс не исчезнет.18,19
Некоторые авторы21 высказывали сомнения в точности лимфангиографии как метода подтверждения окклюзии всех ветвей ГП после операции лигирования. В экспериментальных исследованиях на 8 кошках 6 животным лигировали ГП, а двум – пересекли, но не лигировали (процедура - «пустышка»).21 Лимфангиография сразу после операции показала отсутствие тока контраста краниальнее места пересечения у всех кошек, включая тех, которым не лигировали ГП.21 Повторная лимфангиография у двух кошек без лигирования через 4 недели после операции показала проходимый ГП. Авторы пришли к заключению, что простое пересечение ГП было достаточно для его кратковременной окклюзии.21 Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить, достаточно ли одного рассечения ГП для прекращения тока контраста во время лимфангиографии. Лимфангиография у кошек сложна в исполнении и имеет несколько ограничений, включая сложность поиска и введения контрастного вещества в брыжеечные лимфатические сосуды.
Несмотря на информативность рентгенографической визуализации анатомии ГП с помощью водного контрастного материала до и после лигирования ГП, во время операции она не дает хирургу информации о ГП и его ветвях. Сообщалось, что введение метиленового синего в брыжеечные лимфатические узлы или сосуды улучшает видимость ГП и его ветвей во время операции лигирования.20,22 Однако внутривенное введение метиленового синего может привести к интоксикации; описанные осложнения включают почечную недостаточность, анемию с тельцами Хайнца и повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке.23, Кроме того, сообщалось, что дача жирной пищи перед операцией (масла или 35% сливок) для повышения концентрации хиломикронов в хилусе также улучшает видимость лимфатических сосудов и ГП во время операции.20
Стандартным методом визуальной диагностики при лимфангиографии с введением контраста в брыжеечный сосуд считается рентгенография в перпендикулярной проекции.17,18 Некоторые авторы подвергают сомнению точность рентгенографии, так как наложение ветвей ГП, а также позвоночника и мягкотканных структур затрудняет интерпретацию. В одном исследовании25 , сравнивающем методы КТ и рентгенографии после введения контраста в брыжеечный лимфатический сосуд у собак, было показано, что КТ выявляет гораздо больше ветвей ГП. Возможность наблюдать ветви ГП в трех измерениях и отсутствие необходимости в значительном изменении положения пациента во время съемки – преимущества КТ, выявленные в этом исследовании.25 Кроме того, КТ характеризовалась большим контрастным разрешением и позволяла обнаружить мелкие слабо контрастированные ветви (рис. 11). Авторы исследования предполагали, что улучшение возможностей для планирования операции благодаря КТ-лимфангиографии должно повысить вероятность успешного излечения хилоторакса после лигирования ГП.25
Малоинвазивные техники визуального исследования грудного протока
Традиционные техники визуального исследования ГП требуют диагностической лапаротомии и инъекции контрастного вещества в брыжеечный лимфатический сосуд или узел с последующей рентгенографией или КТ.17,18,25 Диагностическая лапаротомия, необходимая для введения контраста в брыжеечный лимфатический узел, требует более длительного наркоза и повышает заболеваемость у пациентов с нарушенным в результате хилоторакса метаболизмом. Малоинвазивные техники визуального исследования ГП разработаны для снижения заболеваемости и сокращения наркоза, а также устранения необходимости в перемещении пациента во время операции в рентгенологический кабинет без ущерба для качества визуальной диагностики, чтобы ветеринарные хирурги смогли получить максимальный результат.
Рис. 11. Поперечное КТ-изображение на уровне восьмого грудного позвонка у здоровой собаки после контрастной лимфангиографии. Ветви грудного протока (стрелки) видны дорсальнее и латеральнее аорты (короткая стрелка).
Рис. 12. Боковые рентгеновские снимки тазовой конечности (A) и грудной и брюшной полостей (B) собаки с идиопатическим хилотораксом после лимфангиографии с введением контраста в подколенный лимфатический узел. На снимке (А) можно видеть мелкие лимфатические сосуды, отходящие от подколенного лимфатического узла (стрелка) и идущие к медиальному подвздошному лимфатическому узлу (короткая стрелка). На снимке (В) лимфатические сосуды, идущие от медиального подвздошного лимфатического узла (короткая стрелка) и брюшной полости, впадают в млечную цистерну, от которой в краниальном направлении отходит ГП.
Чрескожная лимфаденография с введением контраста в брыжеечный узел
Сообщалось, что чрескожная инъекция контрастного вещества в брыжеечный лимфатический узел под контролем УЗИ позволяет получить диагностические лимфангиограммы у собак.26 Успех этой техники зависит от опыта оператора в выполнении инъекций в брыжеечный лимфатический узел под контролем УЗИ.
Лапароскопическая лимфангиография с введением контраста в брыжеечный узел
Лапароскопическая хирургия имеет несколько преимуществ над лапаротомией, включая меньшую смертность, более быстрое восстановление, лучшую видимость и лучший косметический результат. В литературе описано применение лапароскопической лимфаденографии с введением контраста через брыжеечный узел для визуализации ГП у собак.27 Эта техника была менее успешной, чем прямая лимфаденография с введением контраста в брыжеечный узел (проводимая путем околореберной лапаротомии), для получения диагностических лимфангиограмм, что было отнесено на счет отсутствия ручной стабилизации лимфатического узла и его смещением при инъекции .27
Чрескожная лимфангиография с введением контраста в подколенный лимфатический узел
Проведено исследование для оценки чрескожной инъекции контрастного вещества в подколенный лимфатический узел у собак28 (рис. 12). Начальные исследования показали видимость ГП у собак на рентгеновских снимках после экспериментальной инъекции 1 мл/кг контрастного вещества со скоростью 2 мл/мин.28 Значительных осложнений при чрескожной инъекции контрастного вещества в подколенный лимфатический узел не описано.28 В недавнем исследовании использовали КТ для установления анатомии ГП после чрескожного введения контраста в подколенный лимфатический узел здоровым собакам.16 КТ позволяла увидеть гораздо больше ветвей ГП, чем обычные рентгеновские снимки в боковой и вентродорсальной проекциях.16
Одно из опасений при лимфангиографии с введением контраста в подколенный лимфатический узел, чрескожной или под контролем УЗИ, заключается в том, что давление при инъекции может оказаться недостаточным для открытия всех ветвей ГП. Это связано с тем фактом, что при данной технике нельзя использовать высокое инъекционное давление, кроме того, подколенный лимфатический узел расположен гораздо дальше от млечной цистерны и ГП, чем брыжеечные ветви. Millward et al29 не обнаружили значимых различий в видимости ветвей ГП после непосредственного введения контраста в брыжеечные и подколенные лимфатические узлы здоровых собак при визуальном исследовании лимфатической системы при помощи КТ. Результаты исследований поддерживают чрескожную лимфангиографию с введением контраста в подколенный узел в послеоперационный период в качестве малоинвазивной альтернативы введению контраста в брыжеечный лимфатический узел или сосуд.16,28,29
Заключение
Патогенез идиопатического хилоторакса у животных остается плохо понятым. Дальнейшее совершенствование методов диагностики для пациентов с хилотораксом будет способствовать получению высококачественных изображений для планирования операции при минимальной заболеваемости пациентов.
Литература:
1. BIRCHARD SJ, MCLOUGHLIN MA, SMEAK DD. CHYLOTHORAX IN THE DOG AND CAT: A REVIEW. LYMPHOLOGY 1995;28:64-72.
2. DRINKER CK. LANE MEDICAL LECTURES: THE LYMPHATIC SYSTEM. IN: UNIVERSITY SERIES: MEDICAL SCIENCES. VOL. 4, NO. 2. STANFORD, CA: STANFORD UNIVERSITY PRESS; 1942:137-235.
3. BEZUIDENHOUT AJ. THE LYMPHATIC SYSTEM. IN: EVANS HE, ED. MILLER'S ANATOMY OF THE DOG. 3RD ED. PHILADELPHIA: WB SAUNDERS; 1993:722-732.
4. SWARTZ MA, SKOBE M. LYMPHATIC FUNCTION, LYMPHANGIOGENESIS, AND CANCER METASTASIS. MICROSC RES TECH 2001;55:92-99.
5. FOSSUM TW, MILLER MW, ROGERS KS, ET AL. CHYLOTHORAX ASSOCIATED WITH RIGHT-SIDED HEART FAILURE IN FIVE CATS. J AM VET MED ASSOC 1994;204:84-89.
6. FOSSUM TW, BIRCHARD SJ. LYMPHANGIOGRAPHIC EVALUATION OF EXPERIMENTALLY INDUCED CHYLOTHORAX AFTER LIGATION OF THE CRANIAL VENA CAVA IN DOGS. AM J VET RES 1986;47:967-971.
7. BLALOCK A, CUNNINGHAM RS, ROBINSON CS. EXPERIMENTAL PRODUCTION OF CHYLOTHORAX BY OCCLUSION OF THE SUPERIOR VENA CAVA. ANN SURG1936;104:359-363.
8. LEE FC. THE ESTABLISHMENT OF COLLATERAL CIRCULATION FOLLOWING LIGATION OF THE THORACIC DUCT. JOHNS HOPKINS HOSPITAL BULLETIN1922;371:21-31.
9. FOSSUM TW, FORRESTER SD, SWENSON CL, ET AL. CHYLOTHORAX IN CATS: 37 CASES (1969-1989). J AM VET MED ASSOC 1991;198:672-678.
10. FOSSUM TW, BIRCHARD SJ, JACOBS RM. CHYLOTHORAX IN 34 DOGS. J AM VET MED ASSOC 1986;188:1315-1318.
11. WILLARD MD, FOSSUM TW, TORRANCE A, LIPPERT A. HYPONATREMIA AND HYPERKALEMIA ASSOCIATED WITH IDIOPATHIC OR EXPERIMENTALLY INDUCED CHYLOTHORAX IN FOUR DOGS. J AM VET MED ASSOC 1991;199:353-358.
12. FOSSUM TW, EVERING WN, MILLER MW, ET AL. SEVERE BILATERAL FIBROSING PLEURITIS ASSOCIATED WITH CHRONIC CHYLOTHORAX IN FIVE CATS AND TWO DOGS. J AM VET MED ASSOC 1992;201:317-324.
13. FOSSUM TW, JACOBS RM, BIRCHARD SJ. EVALUATION OF CHOLESTEROL AND TRIGLYCERIDE CONCENTRATIONS IN DIFFERENTIATING CHYLOUS AND NONCHYLOUS PLEURAL EFFUSIONS IN DOGS AND CATS. J AM VET MED ASSOC 1986;188:49-51.
14. FOSSUM TW. FELINE CHYLOTHORAX. COMPEND CONTIN EDUC PRACT VET 1993;15:549-567.
15. MEADOWS RL, MACWILLIAMS PS. CHYLOUS EFFUSIONS REVISITED. VET CLIN PATHOL 1994;23:54-62.
16. SINGH A, BRISSON BA, NYKAMP S, O’SULLIVAN ML. COMPARISON OF COMPUTED TOMOGRAPHIC AND RADIOGRAPHIC POPLITEAL LYMPHANGIOGRAPHY IN NORMAL DOGS. VET SURG 2011;40:762-767.
17. KAGAN KG, BREZNOCK EM. VARIATIONS IN THE CANINE THORACIC DUCT SYSTEM AND THE EFFECTS OF SURGICAL OCCLUSION DEMONSTRATED BY RAPID AQUEOUS LYMPHOGRAPHY, USING AN INTESTINAL LYMPHATIC TRUNK. AM J VET RES 1979;40:948-958.
18. BIRCHARD SJ, CANTWELL HD, BRIGHT RM. LYMPHANGIOGRAPHY AND LIGATION OF THE CANINE THORACIC DUCT: A STUDY IN NORMAL DOGS AND THREE DOGS WITH CHYLOTHORAX. J AM ANIM HOSP ASSOC 1982;18:769-777.
19. BIRCHARD SJ, SMEAK DD, FOSSUM TW. RESULTS OF THORACIC DUCT LIGATION IN DOGS WITH CHYLOTHORAX. J AM VET MED ASSOC 1988;193:68-71.
20. FOSSUM TW, MERTENS MM, MILLER MW, ET AL. THORACIC DUCT LIGATION AND PERICARDECTOMY FOR TREATMENT OF IDIOPATHIC CHYLOTHORAX. J VET INTERN MED 2004;18:307-310.
21. MARTIN RA, RICHARDS DL, BARBER DL, ET AL. TRANSDIAPHRAGMATIC APPROACH TO THORACIC DUCT LIGATION IN THE CAT. VET SURG 1988;17:22-26.
22. ENWILLER TM, RADLINSKY MG, MASON DE, ET AL. POPLITEAL AND MESENTERIC LYMPH NODE INJECTION WITH METHYLENE BLUE FOR COLORATION OF THE THORACIC DUCT IN DOGS. VET SURG 2003;32:359-364.
23. OSUNA DJ, ARMSTRONG PJ, DUNCAN DE, ET AL. ACUTE RENAL FAILURE AFTER METHYLENE BLUE INFUSION IN A DOG. J AM ANIM HOSP ASSOC 1990;26:410-412.
24. FINGEROTH JM, SMEAK DD, JACOBS RM. INTRAVENOUS METHYLENE BLUE INFUSION FOR INTRAOPERATIVE IDENTIFICATION OF PARATHYROID GLAND AND PANCREATIC ISLET-CELL TUMORS IN DOGS. PART I: EXPERIMENTAL DETERMINATION OF DOSE-RELATED STAINING EFFICACY AND TOXICITY. J AM ANIM HOSP ASSOC 1988;24:165-173.
25. ESTERLINE ML, RADLINSKY MG, BILLER DS, ET AL. COMPARISON OF RADIOGRAPHIC AND COMPUTED TOMOGRAPHY LYMPHANGIOGRAPHY FOR IDENTIFICATION OF THE CANINE THORACIC DUCT. VET RADIOL ULTRASOUND 2005;46:391-395.
26. JOHNSON EG, WISNER ER, KYLES A, ET AL. COMPUTED TOMOGRAPHIC LYMPHOGRAPHY OF THE THORACIC DUCT BY MESENTERIC LYMPH NODE INJECTION.VET SURG 2009;38:361-367.
27. BRISSON BA, HOLMBERG DL, HOUSE M. COMPARISON OF MESENTERIC LYMPHADENOGRAPHY PERFORMED VIA SURGICAL AND LAPAROSCOPIC APPROACHES IN DOGS. AM J VET RES 2006;67:168-173.
28. NAGANOBU K, OHIGASHI Y, AKIYOSHI T, ET AL. LYMPHOGRAPHY OF THE THORACIC DUCT BY PERCUTANEOUS INJECTION OF IOHEXOL INTO THE POPLITEAL LYMPH NODE OF DOGS: EXPERIMENTAL STUDY AND CLINICAL APPLICATION. VET SURG 2006;35:377-381.
29. MILLWARD IR, KIRBERGER RM, THOMPSON PN. COMPARATIVE POPLITEAL AND MESENTERIC COMPUTED TOMOGRAPHIC LYMPHANGIOGRAPHY OF THE CANINE THORACIC DUCT. VET RADIOL ULTRASOUND 2011;52:295-301.
Эта статья соответствует 3 часам занятий в рамках повышения квалификации в ветеринарном колледже Обернского Университета. Тесты для программы повышения квалификации необходимо пройти на сайте Vetlearn.com; результаты тестов и сертификаты доступны сразу. Желающие зачесть эти результаты для подтверждения разрешения на практику в соответствии с государственными требованиями должны обратиться в соответствующие государственные организации относительно применимости этой программы.
1. Каковы самые распространенные причины хилоторакса у собак и кошек?
a. травма
b. тромбоз краниальной полой вены
c. идиопатическое заболевание
d. заболевание сердца
2. Что из следующего не относится к функциям лимфатической системы?
a. поддержание баланса жидкости и дополнение сердечно-сосудистой системы
b. формирование иммунного ответа против проникающих в организм возбудителей
c. транспорт пищевых жиров
d. регулировка суточных ритмов
3. Какое(-ие) утверждение(-ия) относительно хилуса правильны?
a. Он содержит лимфоциты, жирорастворимые витамины, белки и электролиты.
b. Длительное вытекание хилуса в плевральное пространство может привести к нарушению метаболизма и иммунитета. .
c. Хилус обладает раздражающим действием, и длительный контакт с выстилкой плевры и перикарда может привести к фиброзирующему плевриту.
d. Все из вышеперечисленного.
4. Какое(-ие) утверждение(-ия) относительно ГП правильны?
a. Он расположен в тканях дорсальнее аорты и вентральнее грудных позвонков.
b. Он транспортирует хилус из млечной цистерны и открывается в венозную систему в области соединения яремной и полой вен.
c. Анатомия лимфо-венозных анастомозов и хода в грудной полости может различаться.
d. Все из вышеперечисленного
5. Какое утверждение относительно фиброзирующего плеврита правильно?
a. Это доброкачественное состояние.
b. Его можно заподозрить по рентгеновским снимкам, если границы легких округлые в присутствии минимального объема плеврального выпота.
c. Он не влияет на долговременный прогноз.
d. Он встречается только у кошек.
6. Цитологическое исследование хилезного плеврального выпота показывает:
a. малые зрелые лимфоциты и меньшее количество макрофагов
b. дегенеративные нейтрофилы
c. большие незрелые лимфоциты и меньшее число макрофагов
d. большие незрелые лимфоциты и большее число макрофагов .
7. Окончательный диагноз хилоторакса можно поставить на основании:
a. соотношения концентраций триглицеридов в плевральной жидкости и сыворотке от 10:1 до 20:1
b. соотношения концентраций холестерина в плевральной жидкости и сыворотке от 10:1 to 20:1.
c. соотношения концентраций триглицеридов в сыворотке и плевральной жидкости от 10:1
до 20:1.
d. характерного «молочного» вида образца плевральной жидкости.
8. Многократный торакоцентез при хилотораксе может привести к:
a. ограничивающему плевриту
b. осумкованному плевральному выпоту
c. пиотораксу
d. гемотораксу
9. Какое утверждение относительно визуального исследования ГП правильно?
a. Оно рекомендуется до и после лигирования ГП.
b. Традиционные техники не повышают заболеваемость.
c. Рентгенография и КТ-ангиография – эквивалентные методы визуализации ветвления ГП.
d. Оно не требует увеличения длительности наркоза во время операции.
10. Какое(-ие) утверждение(-ия) относительно лимфангиографии с введением контраста в подколенный узел правильны?
a. Это малоинвазивная техника визуального исследования ГП.
b. В сочетании с последующей КТ она позволяет выявить большее число ветвей ГП по сравнению с рентгенографией.
c. Она не позволяет выявить столько ветвей ГП, как лимфангиография с введением контраста в брыжеечные лимфатические сосуды.
d. a и b
