Основной подход к хронической диарее
Хроническая диарея (то есть, диарея, сохраняющаяся в течение более чем 2-3 недель) обычно требует систематического диагностического подхода, включающего классические исследования и/или попытки лечения.
Первый вопрос в случае пациента с хронической диареей состоит в том, нет ли у пациента явной проблемы, такой как паразиты или явно неадекватный или плохого качества корм. В данный момент мы не обсуждаем пищевую аллергию или непереносимость; мы имеем в виду явно плохой выбор корма или абсолютно беспорядочное питание, когда животное ест все, что попало и когда попало. Даже если паразиты в вашем регионе маловероятны, всегда имеет смысл провести анализ на них; возможно, собака или кошка была бродячей или жила вместе с животным, которое бродило там, где распространены паразиты. Кроме того, наличие кишечных паразитов снижает порог для диареи, вызванной другими проблемами.
Второй вопрос состоит в том, есть ли у пациента болезнь толстого или тонкого кишечника. Важно понимать, что диарея – это попросту увеличенное количество воды в кале. Тяжелое, угрожающее жизни заболевание тонкого кишечника может вызвать минимальную диарею или вообще не вызывает диареи, если толстый кишечник может всосать достаточное количество воды для того, чтобы кал был плотным или твердым во время его эвакуации. В частности, если пациент содержится в клетке и лишен физической нагрузки (мощного стимула для дефекации), то его кал может быть нормальным, несмотря на выраженное заболевание кишечника. Диарея возникает только в том случае, если способность толстого кишечника к всасыванию воды превышена. Если диарея вызвана заболеванием тонкого кишечника, то снижение массы тела из-за мальабсорбции питательных веществ может на несколько месяцев опережать появление диареи.
Используйте анамнез для того, чтобы отличить заболевание толстого кишечника от заболевания тонкого кишечника.
- Снижение массы тела, особенно при хорошем аппетите, свидетельствует о потере питательных веществ из тонкого кишечника. Заболевание печени в этом отношении может быть очень похожим на заболевание кишечника, однако обычно кишечник является лучшим местом для начала анализа. Снижение массы тела является наиболее важным моментом для дифференциации заболевания толстого кишечника от заболевания тонкого кишечника. У любого животного с хроническим заболеванием тонкого кишечника, являющимся клинически значимым, должны иметься снижение массы тела или ухудшение состояния. У любого животного с хронической диареей, не обнаруживающего снижения массы тела или ухудшения состояния, имеется заболевание толстого кишечника, если не доказано иное. У некоторых животных с тяжелым заболеванием толстого кишечника, происходит снижение массы тела, но обычно у них также имеются кровянистый стул, слизь в кале,гипоальбуминемия и/или выраженные тенезмы.
- Кровь в кале (гематохезия) происходит из толстой кишки или подвздошной кишки. Это явление является специфическим, но не чувствительным в отношении толстокишечной диареи.
- Слизь в кале происходит из толстой кишки или подвздошной кишки. Это явление специфическое, но не чувствительное в отношении толстокишечной диареи.
- Тенезмы и дисхезия свидетельствуют о заболевании толстого кишечника; однако у любого животного с хронической диареей может иметься раздражение ануса, вызывающее слабые тенезмы.
- Рвота может возникать как при заболевании толстого кишечника, так и при заболевании тонкого кишечника.
Заболевания толстого кишечника
Физикальное обследование, включающее пальцевое исследование прямой кишки, является первым этапом диагностического обследования. Ректальные полипы, инфильтративные грибковые поражения и злокачественные опухоли толстого кишечника (которые часто возникают вблизи прямой кишки, так что пальцевое исследование часто выявляет либо опухоль, либо утолщение слизистой оболочки или подслизистых тканей) не устраняются посредством рутинного эмпирического лечения. Если анамнез свидетельствует, что у собаки или кошки может иметься поражение вблизи прямой кишки, то вы должны провести тщательное пальцевое исследование прямой кишки, в том числе под наркозом, и продолжать его до тех пор, пока не будет обнаружена аномалия.
В нашей практике наиболее часто диагностируемыми хроническими заболеваниями толстого кишечника, вызывающими диарею у собак, являются (так называемый) синдром раздраженного кишечника (СРК) (который не идентичен болезни раздраженного кишечника у людей); дисфункция толстого кишечника, вызванная дефицитом пищевых волокон (которая, по-видимому, является подвидом синдрома раздраженного кишечника); пищевая непереносимость (под которой я понимаю как аллергические, так и неаллергические пищевые проблемы); клостридиальный колит (который, возможно, лучше называть «тилозин-реактивным колитом»); паразитарные и грибковые инфекции (например, гистоплазмоз и питиоз). Наиболее часто диагностируемыми заболеваниями толстого кишечника у кошек в нашей практике являются заболевание, вызванное дефицитом пищевых волокон, пищевая непереносимость, антибиотико-реактивный колит и воспалительная болезнь кишечника (ВБК), в частности – лимфоцитарно-плазмоцитарные инфильтраты. К счастью, гистоплазмоз толстого кишечника гораздо реже встречается у кошек, чем у собак.
Первой проблемой являются паразиты.
Трихоцефалез очень трудно обнаружить методом флотации кала. Прямое исследование кала более полезно, чем флотация, если флотационный раствор является недостаточно плотным для того, чтобы обеспечить всплывание яиц власоглава. Трихоцефалез очень легко пропустить при использовании метода флотации; поэтому целесообразно провести лечение фенбендазолом всех собак с хроническим заболеванием толстого кишечника.
Лямблиоз требует особого внимания. Это проблема, связанная с тонким кишечником, может имитировать заболевание толстого кишечника. Его легко пропустить и затем выполнять бесполезные анализы и безрезультатное лечение, поскольку вы решили, что лямблиоз исключен.
Tritrichomonas. Может вызывать особенно тяжелую толстокишечную диарею у кошек, но может присутствовать в кишечнике и не вызывать диареи. У некоторых зараженных кошек понос настолько императивный, что дефекация происходит прямо на одежду владельца. Особенно проблематичным это заболевание является у молодых кошек экзотических пород (например, сомалийских, оцикетов, бенгальских). Если заболевание вызывает диарею, то, в конце концов, она может исчезнуть без лечения, хотя до исчезновения клинических признаков могут пройти месяцы, а то и годы. Кроме того, после исчезновения клинических признаков ряд осложняющих факторов (т.е. других причин диареи, например – Clostridium perfringens) может вызывать диарею при наличии трофозоитов Tritrichomonas. Важной особенностью Tritrichomonas является его способность вводить в заблуждение ветеринарных специалистов, пытающихся обнаружить лямблии. Вы сможете увидеть этот организм только в том случае, если получите прямые мазки ультрасвежего кала, при этом трофозоиты могут ввести в заблуждение неопытного диагноста. Вы также можете культивировать этот организм с использованием коммерчески доступных культивационных мешочков, которые используют для культивирования Tritrichomonas из выделений половых органов быков. Однако можно культивировать Tritrichomonas от клинически нормальных кошек. Многие «устойчивые к лекарствам» случаи лямблиоза у кошек на самом деле являются неправильно диагностированными случаями Tritrichomonas. Если при прямом исследовании обнаруживаются трофозоиты лямблий, но невозможно обнаружить ни цисты посредством флотации в сульфате цинка, ни антигены при анализе кала методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA), следует задуматься над тем, не присутствует ли Tritrichomonas вместо лямблий. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что ронидазол в дозе 30-50 мг/кг два раза в день может избавить от инфекций Tritrichomonas за две недели.
Если диарея сохраняется после исключения паразитов из рассмотрения, то возникает следующий вопрос – предпринять ли попытки лечения или провести анализы. Если у пациента имеется гипоальбуминемия или значительная потеря массы тела, то показаны расширенные диагностические мероприятия, направленные на выявление инфильтративных заболеваний, в частности – гистоплазмоза, питиоза и рака. С другой стороны, пробное лечение (например, диетотерапия или эмпирическая антибиотикотерапия) плюс умеренные диагностические мероприятия (например, анализ кала) могут быть особенно полезными. Следует отметить, что многие распространенные заболевания, поражающие толстый кишечник, лучше диагностируются посредством пробного лечения, чем обширными диагностическими мероприятиями, включающими анализы крови и эндоскопию/биопсию. Основными видами пробного лечения обычно являются диета, обогащенная пищевыми волокнами, элиминационная диета, противогельминтные препараты и/или антибиотики (например, тилозин или амоксициллин). Удачные попытки лечения позволяют лучше диагностировать некоторые распространенные расстройства толстого кишечника у собак, чем эндоскопические исследования и биопсии.
Если выбраны диагностические мероприятия, то основой для постановки диагноза являются анализы кала и колоноскопия/биопсия. Однако удачные попытки лечения часто бывают более продуктивными у пациентов с толстокишечной диареей, которые являются в остальном нормальными, за исключением диареи. Колоноскопию и проктоскопию выполнить проще, чем эндоскопию тонкого кишечника. Для колоноскопии не обязателен общий наркоз, однако он облегчает и ускоряет проведение процедуры. Проктоскопия быстрее и проще колоноскопии, но она не обеспечивает достаточную визуализацию толстого кишечника, что может привести к тому, что эндоскопист пропустит дискретное поражение, которое можно было бы выявить при колоноскопии.
Если вы используете гибкий эндоскоп, то разместите пациента в положении лежа на левом боку, чтобы можно было тщательно исследовать восходящую ободочную кишку, илеоцекальный клапан и слепую кишку. Мы обычно стараемся войти в подвздошную кишку и провести биопсию. Хотя и редко, но нам иногда удается диагностировать заболевание в подвздошной кишке, которое не было диагностировано в ободочной кишке. Рентгеновские снимки редко бывают информативными у пациентов с хроническим заболеванием толстого кишечника, однако ультрасонография может выявить инфильтрированную слизистую оболочку ободочной кишки или увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, которые можно аспирировать чрескожно.
Фекальные культуры редко бывают экономически эффективными, и даже если их выполняют, то часто это делают таким образом, что они становятся бессмысленными. При необходимости получить фекальные культуры (например, если в анамнезе имеется точно подтвержденное заражение) свежий кал (то есть полученный от пациента менее 5 минут тому назад) следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию, где имеются подготовленные обогащенные и селективные среды для конкретных выявляемых организмов (например, для Salmonella, Campylobacter, Yersinia, веротоксин-позитивных E. coli и т.п.). Фекальные культуры обычно являются дорогостоящим мероприятием (при правильном их получении), которое редко дает клинически полезные результаты. В настоящее время мы располагаем ПЦР-тестами на различные патогенные микроорганизмы (например, Salmonella, Campylobacter), но при этом сохраняются те же проблемы: обнаружение микроорганизма не означает, что именно он создает проблему у пациента. Например, Campylobacter можно обнаружить в кале нормальных собак чаще, чем в кале собак с диареей. Примерно у 50-60% и более ездовых собак на Аляске в кале содержатся выделенные Salmonella, но диареи у них нет. Обнаружение гипоальбуминемии и/или значительного снижения массы тела у собак с заболеванием толстого кишечника дает веские основания предполагать неоплазию или грибковую инфекцию; однако отсутствие гипоальбуминемии ни в коей мере не снижает вероятность грибковой инфекции.
Избранные специфические заболевания толстого кишечника у собак и кошек
Клостридиальный колит лучше называть «антибиотико-реактивным колитом». Это очень важная болезнь у собак, но мы не знаем точно, насколько она важна или распространена у кошек. Мы полагаем, что ее вызывают токсигенные штаммы Clostridium perfringens. Однако, даже если токсигенный штамм Clostridium perfringens присутствует в толстом кишечнике, он обычно не вызывает болезнь до тех пор, пока не будет выделено достаточное количество токсина из-за апрегуляции продукции токсина бактериями. Токсигенные штаммы увеличивают количество продуцируемого токсина при спорообразовании, и этот токсин повреждает эпителий толстого кишечника и вызывает диарею.
В настоящее время постановка диагноза клостридиального колита не так легка, как это было несколько лет тому назад. Невозможно надежно диагностировать клостридиальный колит при обнаружении спор в кале во время цитологического исследования кала, при получении количественных культур Clostridium perfringens или при выполнении анализа на клостридиальный энтеротоксин в кале. Поиск спор в кале является особенно легкой скрининговой процедурой, и споры могут быть обнаружены с использованием различных способов окрашивания. Однако, поскольку болезнь может непредсказуемо усиливаться и ослабевать, то наличие спор и их количество также могут варьировать. Биопсия не особенно полезна; у животных с клостридиальным колитом гистологические изменения слизистой оболочки толстой кишки могут иметься или отсутствовать. Кроме того, гистологические изменения, обнаруживаемые при клостридиальном колите, являются неспецифическими, и их невозможно надежно отличить от изменений при ВЗК или пищевой аллергии/непереносимости. Мы полагали, что наиболее дефинитивным методом диагностики клостридиального колита является анализ кала на присутствие в нем токсина; но этот анализ является относительно дорогим и не более чувствительным или специфическим, чем другие анализы. Многие из нас в настоящее время просто лечат болезнь и наблюдают за клиническим ответом. Хотя такой подход может создать проблему, если имеется две причины заболевания одновременно (например, клостридиальный колит ПЛЮС пищевая непереносимость), в настоящее время он, по-видимому, является одним из лучших способов диагностировать клостридиальный колит. Реакция на амоксициллин или тилозин может быть одним из лучших способов постановки предварительного диагноза клостридиального колита. Многие пациенты с клостридиальным колитом не реагируют на метронидазол.
Тилозин – это антибиотик, по-видимому, обладающий устойчивой эффективностью против Clostridium perfringens. Это смачивающийся порошок, который используют для лечения домашней птицы. У животных, реагирующих на тилозин, эта реакция обычно возникает через 3-7 дней. Доза составляет 10-40 мг/кг два раза в день, однако дозы, равные примерно 1/16 части чайной ложки два раза в день с пищей для кошек и мелких собак (т.е. с массой тела менее 7 кг), 1/8 части чайной ложки два-три раза в день для собак среднего размера (т.е. от 7 до 15 кг) и 1/4 части чайной ложки два-три раза в день для крупных собак (т.е. больше 15 кг), являются безопасными, эффективными и легче запоминаются. Некоторым пациентам лечение понадобится на протяжении всей оставшейся жизни, однако у других лекарство удается медленно отменить. Тилозин имеет неприятный вкус, его необходимо смешивать с кормом, поэтому иногда лучше поместить его в капсулы и давать в форме капсул, а не добавлять его в корм. Амоксициллин также эффективен почти у всех животных с клостридиальным колитом. У многих животных с хроническим клостридиальным колитом, требующим антимикробной терапии, болезнь удается контролировать посредством приема амоксициллина или тилозина раз в 2-3 дня.
Метронидазол в целом очень эффективен против анаэробных бактерий, однако он не всегда эффективен у животных с клостридиальным колитом, возможно, из-за того, что не надежно обеспечиваются терапевтические уровни метронидазола в кале. Некоторые собаки с клостридиальным колитом реагируют на добавление пищевых волокон, которое имеет смысл, поскольку пищевые волокна обычно остаются относительно интактными до тех пор, пока они не достигают толстого кишечника, где могут оказывать выраженные эффекты на микросреду бактериальной флоры толстого кишечника. Задачей не обязательно является устранение Clostridium perfringens из организма животного (вам не удастся это сделать, даже если вы захотите); скорее, задачей является предотвращение выработки и выделения ими токсинов. Предпочтительная долгосрочная терапия клостридиального колита состоит в нахождении животного на диете с высоким содержанием пищевых волокон, которая помогает контролировать симптомы и не требует назначения антибиотиков; однако не у всех животных может быть достигнут этот уровень контроля.
Clostridium difficile вызывает тяжелую, опасную для жизни антибиотико-ассоцированную диарею у людей. Об этом микроорганизме редко сообщают у собак и кошек, у которых он, по-видимому, вызывает значительно менее тяжелую толстокишечную диарею, которая может быть связана или не связана с введением антибиотиков. Если подозревается эта бактерия, то существуют анализы на токсины, которые могут быть выполнены на кале; однако важно проводить анализы как на альфа-, так и на бета-токсины. Вероятным лечением выбора в этом случае является метронидазол. Ванкомицин используют для лечения людей, но его не следует использовать для лечения собак и кошек, если в этом нет абсолютной необходимости.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это название, данное ситуации, в которой у пациента имеется хроническая диарея (обычно толстокишечная), но невозможно обнаружить органических повреждений, несмотря на соответствующие диагностические мероприятия (то есть, имеет место идиопатическая диарея). У людей СРК имеет гораздо большее значение, включая абдоминальный дискомфорт. Поэтому вы должны понимать, что мы используем этот термин для обозначения другого заболевания, отличающегося от того, которое имеют в виду врачи, говоря о СРК у людей. Если мы говорим, что у собаки или кошки имеется идиопатическая диарея, это попросту означает, что мы еще не выяснили ее причину. Очевидно, что какая-то причина существует, и мы будем продолжать использовать термин СРК до тех пор, пока ее не найдем.
СРК – это диагноз исключения, и вы должны быть уверены в том, что действительно исключили все остальное. Однако предпочтительно определить, что пациент реагирует на добавление пищевых волокон, на ранней стадии диагностики, а не провести диагностические мероприятия и только после этого добавить пищевые волокна к рациону в качестве запоздалой идеи.
Пациенты с диагнозом СРК обычно реагируют на добавление к рациону пищевых волокон. У этих пациентов неясно, то ли пищевые волокна способствуют борьбе животного против процесса болезни, то ли волокна просто «впитывают» избыточную воду и придают калу видимость более нормальной консистенции. Доза пищевых волокон или наполнителя, добавляемая к корму, подбирается эмпирически, но полезной исходной точкой является примерно одна столовая ложка Метамуцила или пшеничных отрубей крупного помола на банку корма. Если это количество переносится, то дозу можно постепенно увеличивать или снижать по мере необходимости. Не все типы волокон оказывают одинаковые эффекты. Старая классификация на растворимые и нерастворимые волокна является слишком упрощенной. Если вы будете использовать пищевые волокна, то следует помнить, что одни животные лучше реагируют на волокна одного типа, тогда как другие лучше реагируют на волокна другого типа. Некоторым животным становится хуже при использовании одного типа волокон, и они хорошо реагируют только в том случае, когда волокна этого типа заменяют волокнами другого типа. Существует мнение, что одновременное использование растворимых и нерастворимых пищевых волокон может быть наиболее физиологическим способом суплементации волокнами. Двух недель обычно бывает достаточно для того, чтобы увидеть, реагирует ли пациент на диету с добавлением пищевых волокон, хотя изредка бывает нужно 4-8 недель, прежде чем пациент начнет положительно реагировать на гипоаллергенную или элиминационную диету. Важно помнить, что пищевые волокна помогают не при всех типах хронических заболеваний толстого кишечника. Некоторым пациентам становится заметно лучше на бесшлаковой диете, особенно если проблема связана с пищевой непереносимостью и/или пищевой аллергией. Слишком большая доза метамуцила может привести к образованию избыточного объема кала, что может быть интерпретировано клиентом как усиление диареи.
Мы будем использовать термин «рацион-реактивный» как включающий и пищевую аллергию (иммунный процесс), и пищевую непереносимость (неиммунный процесс). Рацион-реактивная болезнь встречается чаще, чем многие полагают, особенно у кошек с хроническим заболеванием толстого кишечника. Вы не найдете эозинофилы в слизистой оболочке толстой кишки у животных с пищевыми аллергиями; у большинства пациентов с пищевой непереносимостью имеются минимальные гистологические изменения или неспецифические лимфоцитарные и/или плазмоцитарные и/или эозинофильные инфильтраты. Поскольку гистологические результаты являются неспецифическими, часто предпочтительно попробовать элиминационные диеты до выполнения колоноскопии. Наибольшей проблемой в случае таких пациентов является нахождение эффективной диеты. Мы часто встречаем случаи, в которых поступали правильно (то есть, использовали элиминационную диету), но это было настолько плохо спланировано и осуществлено, что все усилия были тщетными. Чаще всего все, что необходимо - это тщательно проанализировать анамнез и посмотреть, что ел пациент раньше. Однако иногда трудно найти диету, которая является «правильной» для конкретного пациента. Это может быть обусловлено тем, что вы не знаете, связана ли проблема с аллергией или неаллергической непереносимостью. В некоторых случаях все наши хорошо спланированные гипоаллергенные диеты не приносили успеха, но случайно выбранный коммерческий корм был эффективным. Очень легко может сослужить плохую службу назначение «гипоаллергенной» диеты, так как клиент может настолько разочароваться в диетотерапии, что он прекратит оплачивать дорогостоящие диагностические мероприятия, тогда как удачная пробная диета, назначенная в начале обследования, может быть очень эффективной. Кроме того, если вы провели тщательное диагностическое обследование и не выявили обоснованной причины диареи, то, по-видимому, имеет место пищевая непереносимость или аллергия, и вы должны попросту пробовать одну диету за другой, пока в конечном итоге не найдете правильную.
Слепо-ободочная инвагинация может вызывать стойкую гематохезию, обычно без тенезмов или диареи. В некоторых случаях потеря крови вызывает анемию. Инвагинированную слепую кишку может быть трудно пропальпировать. Это заболевание трудно диагностировать, кроме тех случаев, когда на обзорных рентгенограммах видна типичная картина «пружины» или когда у врача очень высок уровень подозрения. Наилучшим средством диагностики является гибкая эндоскопия области подвздошно-слепо-ободочного клапана или ультразвуковое исследование брюшной полости. Если эти виды исследования недоступны, то можно использовать бариевую клизму (приложите все усилия, чтобы избежать этой неприятной и трудоемкой процедуры). Лечением является хирургическая резекция инвертированной слепой кишки. Иногда гибкая колоноилеоскопия выявляет аномалии в области подвздошно-слепо-ободочного клапана, которых нельзя достичь при жесткой эндоскопии.
Воспалительное заболевание ободочной кишки диагностируют часто; важен другой вопрос – имеется оно или нет. Хотя это заболевание довольно распространено у кошек, этот диагноз очень редко ставится собакам в нашей практике. Нельзя автоматически считать, что пациент с трудно поддающимся лечению заболеванием толстого кишечника обязательно имеет воспалительное заболевание кишечника. ВЗК ободочной кишки может быть очень редким в некоторых регионах страны. Тем не менее, ВЗК ободочной кишки, по-видимому, чаще встречается у кошек (по крайней мере, в нашей практике).
Лимфоцитарно-плазмоцитарный колит значительно чаще встречается у кошек, чем у собак. На самом деле лимфоплазмоцитарный колит часто диагностируют у собак, однако это не значит, что эти гистологические диагнозы точны. Больные собаки и кошки могут хорошо реагировать на элиминационную диету, но некоторым из них потребуются также стероиды и метронидазол. Если этой терапии недостаточно, то рекомендуется добавить азульфидин или олсалазин. Язвенный колит обычно требует более агрессивной противовоспалительной терапии. В очень тяжелых случаях можно также использовать системное применение преднизолона. Если лимфоцитарно-плазмоцитарный колит не реагирует на эти лекарства, возможно, вы пропустили пищевую аллергию/непереносимость (в отличие от необходимости использовать новые, более сильные средства).
Азульфидин – это классический препарат для местной противовоспалительной терапии.
5-аминосалициловая кислота (ASA) – это антипростагландиновое противовоспалительное лекарственное средство. Обычная доза составляет 50-60 мг Азульфидина/кг, разделенная на три приема в день, при этом за 24 часа можно ввести не более 3 г. Кошек можно лечить Азульфидином, но (поскольку они чувствительны к аспирину) необходимо соблюдать осторожность. Разумная доза для кошек составляет 125 мг Азульфидина на кошку три раза в день, однако необходим постоянный контроль. В настоящее время появились сходные лекарственные препараты без сульфанильной группы. Олсалазин (Дипентум) содержит две молекулы 5-аминосалициловой кислоты, соединенные друг с другом. Доза для собак неизвестна, но использовали 5-10 мг/фунт массы тела два раза в день. Месаламин (Асакол, Пентаса) – это 5-аминосалициловая кислота с покрытием из рН-чувствительного полимера.
Основным преимуществом новых препаратов на основе 5-ASA являются отсутствие сульфанильной группы и вследствие этого сниженная частота возникновения побочных эффектов у людей. Они не обязательно являются более эффективными, чем Азульфидин, но есть надежда, что они будут лучше переноситься. Тем не менее, у собак, получавших лечение Осалазином, может возникнуть кератоконъюнктивит. В целом, мне редко бывает нужен Азульфидин в нашей практике, а Олсалазин и Месаламин я использую еще реже, поскольку соответствующее внимание к диете и бактериям является столь же эффективным для большинства наших пациентов с хроническим заболеванием толстого кишечника. Однако для животных с выраженным воспалительным заболеванием ободочной кишки, которые не реагируют на диету и антибиотики, Азульфидин часто является полезным лекарственным средством.
Если вы даете пациенту Азульфидин, то вы должны использовать его в течение 10-14 дней, прежде чем можно будет дать какую-либо оценку его эффективности. Применение его в течение более короткого периода может создать впечатление, что он является неэффективным, и поэтому использование лекарственного препарата будет прекращено, хотя он мог бы оказать эффект при более продолжительном применении. Изредка могут возникнуть побочные эффекты: рвота, анорексия, патологические изменения клеточного состава крови, гепатопатия, панкреатит, диарея и бесплодие; они принципиально описаны у людей, но иногда возникают и у собак. У доберман-пинчеров и ротвейлеров риск возникновения побочных эффектов этих сульфамидных препаратов повышен. У собак часто возникает сухой кератоконъюнктивит, особенно у тех собак, которые получали высокие дозы азульфидина в течение длительных периодов времени. Это состояние глаз иногда является обратимым после отмены препарата, но не всегда. Также у собак может возникать стоматит. Эти лекарственные препараты могут вызывать сухой кератоконъюнктивит и другие неприятные побочные эффекты.
Метронидазол считался «модулятором» иммунной системы у некоторых пациенто в. В настоящее время полагают, что «эффект», который он оказывает на иммунную систему, по-видимому, основан на снижении воспаления, вторичном относительно угнетающего эффекта на популяции анаэробных бактерий. Его обычно используют в дозе, равной 10-15 мг/кг один раз в день или два раза в день, у этих пациентов. Его можно, но не обязательно, сочетать с преднизолоном у пациентов с ВЗК, поскольку он часто эффективен в качестве монотерапии, в частности – у некоторых кошек с ВЗК и сопутствующей инфекцией вирусом кошачьего иммунодефицита (FIV) или вирусом лейкоза кошек (FeLV). Вы не можете предсказать, какие собаки и кошки будут реагировать на метронидазол, а какие не будут. Поэтому вы должны просто использовать его и оценить результаты. У некоторых пациентов (особенно кошек) могут возникнуть симптомы со стороны ЦНС (в частности, центральная вестибулярная дисфункция) из-за высоких уровней метронидазола в крови. Если возникнут припадки, то поддержите пациента и отмените препарат. Обычно неблагоприятные симптомы у пациента быстро исчезают по мере снижения концентрации лекарственного препарата в крови. При использовании в дозе, равной 10-15 мг/кг один-два раза в день, метронидазол обычно можно использовать в течение очень длительных периодов времени с малым риском поражения ЦНС или вообще без риска.
Клизмы с удержанием можно использовать для нанесения противовоспалительных препаратов непосредственно на воспаленную слизистую толстого кишечника. Если 5-аминосалициловую кислоту (Месаламин, Роваса) редко вводят таким способом, то кортикостероиды являются лекарственными средствами, чаще всего используемыми таким способом. Однако через поврежденную слизистую оболочку толстого кишечника может происходить значительное всасывание лекарственного средства, и у некоторых пациентов могут развиться симптомы ятрогенного гиперадренокортицизма. Клизмы с удержанием, содержащие противовоспалительные средства, обычно резервируют для тяжелобольных пациентов, когда другие виды лечения оказались безуспешными. Такая терапия редко бывает нужна.
Системные стероиды (т.е., преднизолон и преднизон) полезны, если у пациента имеется ВЗК, но не клостридиальный колит и не гистоплазмоз. Обычно их вводят в дозе, равной 2-3 мг/кг один раз в день, но важно отметить, что у некоторых пациентов с колитом они вызывают ухудшение, особенно, если их используют в качестве монотерапии у пациентов с язвенной болезнью. Хотя стероиды часто бывают полезными для кошек с лимфоцитарно-плазмоцитарным колитом, я редко использую стероиды при лечении колита у собак. Прежде всего, истинный лимфоцитарно-плазмоцитарный колит довольно редко встречался в тех регионах, где я практиковал и консультировал. Во-вторых, собаки с ВЗК необязательно так же хорошо реагируют на терапию стероидами, как кошки со сходным заболеванием. И наконец, в том регионе, где я практикую, у собак относительно часто встречается гистоплазмоз (во всяком случае, чаще, чем лимфоцитарно-плазмоцитарный колит у собак), и введение стероидов может быть смертельным приговором для таких пациентов. Из-за побочных эффектов и эффективности других видов лечения стероиды не следует рутинно использовать, кроме тех случаев, когда у пациента имеется колит, который специфически реагирует на стероиды (например, эозинофильный колит), или когда другие подходящие виды лечения оказались неэффективными.
Будесонид – это стероид, большая часть которого удаляется при первом проходе крови через печень. Он не эффективнее других стероидов; у него просто меньше побочных эффектов. Однако если его давать в высокой дозе, то он легко может вызвать ятрогенный гиперадренокортицизм. Будесонид имеет реальное значение для пациентов, которые реагируют на стероиды, но не переносят стероиды (например, для диабетиков).
Гистиоцитарный язвенный колит, также известный под названием «колит боксеров»
В настоящее время встречается чаще, чем 5-10 лет тому назад. Это заболевание, впервые описанное примерно 30 лет тому назад, было страшным прогрессирующим заболеванием молодых боксеров (и некоторых родственных пород, таких как французские бульдоги), которое имело однозначный ужасный прогноз. Симптомами были симптомы тяжелого заболевания толстого кишечника (сильная гематохезия и большое количество слизи в кале) и снижение массы тела. Диагноз ставится гистологически при обнаружении в слизистой оболочке макрофагов, заполненных PAS-положительными веществами. Недавно было обнаружено, что эта болезнь является антибиотик-реактивной. Энрофлоксацин, по-видимому, является особенно эффективным, однако эффективными будут и многие другие антибиотики.
Наибольшие проблемы состоят в том, что а) многие люди (клиенты и ветеринарные врачи) с большой неохотой делают биопсию собакам, поскольку они считают, что любое настолько тяжелое заболевание должно иметь плохой прогноз. б) Многие патологи никогда не встречались с таким заболеванием и могут пропустить его даже в том случае, когда оно абсолютно очевидно для опытного глаза. Лучше сделать собаке биопсию, чем проводить эмпирическое лечение энрофлоксацином, так как у животного могут быть другие излечимые заболевания (например, гистоплазмоз), которые возможно успешно вылечить, если терапия будет начата своевременно. При назначении антибиотиков, важно продолжать лечение в течение нескольких недель, чтобы гарантировать полное устранение бактерий, так как наиболее устойчивые штаммы могут сохраниться и вызывать рецидив заболевания, который устранить гораздо сложнее, чем первоначальное проявление.
