Консервативное лечение собак и кошек с черепно-мозговой травмой в острый период

Консервативное лечение собак и кошек с черепно-мозговой травмой

Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается очень высокой – 60-80%.

Разделяют первичные и вторичные повреждения головного мозга. К первичным относят повреждения, которые являются прямым следствием травмы: переломы черепа, разрывы кровеносных сосудов, а также разрыв или раздавливание паренхимы головного мозга. Вторичные повреждения развиваются вследствие анатомических и физиологических изменений: отек мозга, гематомы, повышение внутричерепного давления, ишемия. Эти изменения происходят в течении нескольких часов или дней после получения травмы и их коррекция является основной задачей врача ОРИТ.

Начальные мероприятия

- при нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия – интубация трахеи, проведение ИВЛ, нормализация АД

- определить глубину нарушения сознания (до консультации невролога). Для этого чаще всего используют шкалу комы Глазго, адаптированную для животных:

ВАЖНО!  Полное неврологическое обследование в зависимости от тяжести травмы и первичного осмотра  необходимо повторно проводить через 30-60 минут, затем через 3 часа а затем ежесуточно. При изменениях в состоянии нервной системы следует изменять курс терапии.

- МРТ, КТ (если такая возможность имеется)

- Рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника

ВАЖНО! Каждый десятый пациент с тяжелой ЧМТ одновременно имеет и повреждение шейного отдела позвоночника. Пока повреждение позвоночника не исключено, животное должно вестись как имеющее травму позвоночника.

- Лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, газы крови и элекролиты, креатинин и мочевина крови, общий анализ мочи

- Мониторинг :

1) Общеклинический – АД, ЧСС, ЧД, ЭКГ, сатурация крови

2) Нейромониторинг – ВЧД, ЭЭГ, чресчерепная доплеровская эхография

Построение лечебной тактики зависит от конкретной клинической ситуации:

-вида повреждения: эпидуральная гематома, субдуральная гематома, ушиб головного мозга, вдавленный перелом костей черепа, сочетание указанных сотояний

-объема повреждений

-степени угнетения сознания (ШКГ)

-результатов мониторинга 

Лечение животных в остром периоде ЧМТ

Первоочередные мероприятия должны быть закончены в течении 2х часов с момента поступления животного в ОРИТ.

1)  При наличии у животного аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома) необходимо провести немедленную интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального дерева. Предпочтительна оротрахеальная интубация.

2)  Экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия показана при наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности

3)  Постановка на ИВЛ. Показаниям к ИВЛ яляются: кома, гипер и гиповентиляционный синдром, нарушение ритма дыхания, признаки нарастания внутричерепной гипертензии, сопутствующие повреждения грудной клетки, травматический шок 2-3 степени, признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза. Положительное давление в конце вдоха (ПДКВ) 2-4 см вод.ст. по возможности должно быть применено у всех животных с ТЧМТ, поскольку оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает ВЧД. Синхронизация животного с аппаратом ИВЛ при помощи седатиков или недеполяризующих мышечных релаксантов обязательна. 

ВАЖНО! Если нет возможности проводить ИВЛ стоит отказаться от введения животному наркотических анальгетиков. 

4)  Стабилизация гемодинамики. Необходимо всегда исходить из того, что при травматическом повреждении мозга развивается церебральная ишемия, поэтому следует своевременно восстановить  объем крови для улучшения ее притока к головному мозгу. Чрезвычайно важно максимально увеличить поступление кислорода и свести до минимума опасность избыточного поступления жидкости. С этой целью лучше всего контролировать ЦВД и АД, кислотно-основной баланс крови, температуру тела,  ЧСС, и ритм сердечных сокращений (ЭКГ), частоту и ритм дыхания, диурез а также использовать метод оксигемометрии. Необходимо провести мероприятия по восстановлению нормоволемии. Рутинное применение диуретиков недопустимо, так как это может неблагоприятно повлиять на исход болезни. Лучшим методом, признанным во многих странах мира, является сочетание ифузий коллоидов и гиперосмолярных растворов. Этот метод называется методом малообъемной реанимации. Например, инфузия 7,5 % натрия хлорида в сочетании с коллоидом (6%) быстро восстанавливает ОЦК и не приводит к повышению ВЧД. Если нет возможности применить натрия хлорид, либо имеются электролитные нарушения (гипернатриемия, гиперхлоремия)необходимо воспользоваться другим гиперосмолярным раствором – маннитом 15%.

ВАЖНО! Маннит активно выводит К из организма. До отмены этого раствора необходим ежедневный контроль этого электролита. Назначается же манит в дозе 1,5г/кг каждые 6 часов в первые сутки, со снижением дозы до 0,5г/кг в последующие дни. 

Необходимо также устранить гипоксию. Оптимальный уровень PaO2 80-90 мм рт.ст. Дополнительная подача кислорода животным с ЧМТ не повредит, но необходимо помнить о том, что уровень кислорода в крови также напрямую зависит от уровня эритроцитов. Анемия должна быть устранена. Также важно помнить о пользе нормвентиляции и стараться ее поддерживать.  

ВАЖНО! При низком АД , в условиях устраненной гиповолемии, отсутствии пневмоторакса и гипоксии, не следует в качестве вазопрессора использовать допамин, так как он в большей степени увеличивает отек мозга. Если АД повышено, проведение гипотензивной терапии может быть отложено, поскольку чаще всего АД нормализуется с началом седативной терапии. 

Также необходимо придать животному положение с приподнятым головным концом, не менее 10 и не более 30 градусов, так как при таком положении происходит максимальное гравитационное снижение ВЧД без значительного воздействия на давление церебральной перфузии или церебрального кровотока.

5)  Седативная терапия. Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность и прогрессирование внутричерепной гипертензии, облегчить синхронизацию животного с аппаратом ИВЛ. В течении острого периода седативная терапия необходима. К критериям адекватности ее проведения относят: отсутствие двигательного возбуждения, отсутствие тахикардии, сохранение умеренной спонтанной мышечной активности (исключение – животные с ВЧГ), кашлевой рефлекс, реакции на болевые разражители. При глубокой коме и хорошей синхронизации с аппаратом ИВЛ седатики либо не используются, либо применяются в минимальных дозировках. У животных с ВЧГ напротив, седация должна быть более глубокой. Если животное на спонтанном дыхании и степень травматизации не велика, седативная терапия заключается в поддержании сонливого состояния (без применения наркотических анальгетиков).

Непрерывная инфузия обеспечивает большую гемодинамическую стабильность. Используются пропофол или тиопентал натрия. При нестабильной гемодинамике лучше использовать феназипам, также в виде непрерывной инфузии. 

6)   Коррекция внутричерепной гипертензии (ВЧГ). К сожалению, адекватно оценить наличие и степень ВЧГ не представляется возможным, поскольку не существует методов измерения внутричерепного давления у животных. Косвенно судить о ВЧГ мы можем по таким симптомам как нарушение поведения (гиперактивность), нарушение зрения, изменение сосудистого рисунка глазного дна, изменение в ритме сердечных сокращений (брадикардия), расширение желудочков на нейросонограмме и т.д. Коррекция ВЧГ заключается в основном в ее профилактике.

7)  Профилактика раннего судорожного синдрома. Препаратом выбора является фенобарбитал. Профилактика судорожного синдрома ощутимо влияет на дозы седативных средств, значительно уменьшая их и снижая риск возникновения нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Также судороги являются независимым фактором риска смерти животного и должны быть устранены.

8)  Нейропротекция. С учетом того, что при ЧМТ активизируется несколько каскадов реакций вызывающих гибель клеток, эффективная нейропротекция требует сложной комбинации препаратов, действующих на различные звенья цепи патофизиологических событий по мере эволюции повреждения мозга. Наиболее эффективными препаратами являются эритропоэтин, прогестерон и циклоспорин. Было доказано, что их применение в течении острого периода травмы значительно улучшает исход болезни. 

ВАЖНО! Терапевтическое «окно» для этих препаратов ограничено 6-12 часами после получения травмы. Их применение  вне этого диапазона значительно снижает их эффективность. 

9)  Кормление. На вторые  сутки после поступления животного с ЧМТ в ОРИТ необходимо начать энтеральное (зондовое) питание. Улучшение прогноза доказано в 3х рандомизировано исследованных группах животных. Калорийность питательных смесей должна повышаться, начинать стоит с гипокалорийного питания, постепенно доводя его до обычных потребностей животного. Энтеральное питание заменяют на парентеральное  в случае невозможности использования желудочно-кишечного тракта.

ВАЖНО! Уровень глюкозы в крови может повышаться при ЧМТ. Гипергликемия усиливает анаэробный метаболизм и может привести к церебральному ацидозу. Контроль должен осуществляться каждые 4-6 часов и в зависимости от результатов проводят коррекцию скорости введения питательных смесей, а при необходимости вводят инсулин.

10)  Уход. Для предотвращения пролежней и ателектаза легких животное необходимо переворачивать каждые 4 часа. Для предотвращения контрактуры мышц желательно проводить физиотерапию.

ВАЖНО! Пациенты с множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата или переломами черепа испытывают боль, поэтому необходимо обеспечить адекватную анальгезию.