Ретроспективное исследование клинической картины, диагностики и лечения среднего отита

Ретроспективное исследование клинической картины, диагностики и лечения среднего отита, не обусловленного полипом носоглотки, у 16 кошек

Nicola Swales¹©, Aiden Foster² and Natalie Barnard¹

¹ Госпиталь для мелких животных Langford Vets, Бристольский Университет, Лэнгфорд, Великобритания.

²Бристольская ветеринарная школа, Университет, Лэнгфорд, Великобритания.

Для переписки: Nicola Swales BSc (Hons) RVN, Small Animal Hospital, Langford Vets, University of Bristol, Stock Lane, Langford North Somerset BS40 5DU, UK Email: nicola.swales@bristol.ac.uk

Резюме

Цели. Целью этого исследования был ретроспективный анализ кошек с диагнозом среднего отита (СО), не обусловленного полипом носоглотки, и рассмотрение клинического исхода при хирургическом и медикаментозном лечении.

Методы. В историях болезни искали данные о кошках с диагнозом СО. Диагноз СО основывался на наличии клинических симптомов, в том числе неврологических, респираторных симптомов и признаков внутреннего отита, а также на признаках утолщения или неравномерности стенок барабанного пузыря или жидкости в барабанной полости у животных, которых исследовали методами визуальной диагностики. В случаях, когда методы визуальной диагностики не использовались, диагноз ставился по наличию жидкости в барабанном пузыре или выделению микроорганизмов при посеве после миринготомии. Эти записи анализировали ретроспективно.

Результаты. Из 16 кошек одной проведена полная абляция слухового прохода, пяти — вентральная остеотомия барабанного пузыря и 11 — медикаментозное лечение. Среди кошек, получавших медикаментозное лечение местными средствами и (или) системными антимикробными препаратами, у восьми клинические симптомы полностью исчезли.

Выводы и клиническая значимость. Эта маленькая когорта показывает, что некоторых кошек с СО можно успешно лечить медикаментозно. Хирургическое лечение инвазивно, и при соответствующем медикаментозном лечении необходимости в нем может не быть. Это первое исследование лечения СО у кошек, которое может стать основой для будущих исследований, целью которых должно стать выявление конкретных инфекционных причин СО и определение возможных способов их медикаментозного лечения.

Принято: 10 ноября 2017 г.

Введение

Средний отит (СО) определяется как воспаление среднего уха; барабанного пузыря и барабанной перепонки включительно. Он встречается реже наружного отита (НО; воспаление наружного слухового прохода и ушной раковины) и у кошек реже, чем у собак.¹ В связи с недоступностью среднего уха диагностировать и лечить СО бывает сложно.

Среднее ухо кошек состоит из барабанного пузыря — костной оболочки, содержащей барабанную полость, и барабанной перепонки, отделяющей среднее ухо от внутреннего. В отличие от собак, барабанная полость разделена костной перегородкой на два отдела. Перегородка проходит от средне-ростральной до средне-латеральной части и имеет небольшую дорсальную щель, через которую два отдела сообщаются.^2,3 По данным одного обзора СО, поражение обоих отделов встречается чаще (94%), чем поражение только вентромедиального или дорсолатерального отделов (6%).⁴ Это структурное отличие от собак потенциально способно осложнить лечение кошек.

У кошек при СО возможны разнообразные клинические симптомы. Частыми являются симптомы обструкции верхних дыхательных путей (шум при вдохе, истечения из носа и одышка), а также признаки вестибулярного нарушения, в том числе наклон головы, движение кругами, нистагм и атаксия.^5–7 Часто у кошек проявляется односторонний синдром Хорнера в связи с повреждением ветви лицевого нерва, идущей к веку.^8–10 Возможные неневрологические неспецифические клинические симптомы включают встряхивание головой, зуд, боль и изменение постановки ушной раковины.⁷ Также у кошек описаны нарушения слуха в результате скопления жидкости в барабанном пузыре или повреждения слуховых косточек среднего уха.^5,11

Существует несколько методов диагностики СО у кошек. Барабанную перепонку относительно легко визуализировать при отоскопии из-за относительно короткого наружного слухового прохода. Часто применяется рентгенография, КТ и МРТ, при этом КТ и МРТ считаются более чувствительными.¹² Миринготомия также позволяет отобрать диагностические образцы из барабанного пузыря.¹³ СО у кошек часто является результатом полипа носоглотки (ПНГ) или инфекции глотки или верхних дыхательных путей, распространившейся по евстахиевой трубе. Реже СО развивается в результате распространения НО, также предполагается возможность гематогенного распространения.^14,15

СО можно лечить медикаментозно или хирургически.¹⁶ Информации о медикаментозном лечении СО у кошек, не связанного с ПНГ, почти или совсем нет. Полагают, что у кошек выше риск ототоксичности при применении местных препаратов по сравнению с собаками.^5,17 Целью этого исследования был ретроспективный анализ кошек с диагнозом СО, обусловленным не ПНГ, и оценка клинического исхода при хирургическом и медикаментозном лечении. Авторы надеялись представить некоторые рекомендации по лечению СО, вызванного не ПНГ, у кошек.

Материалы и методы

В компьютерной системе записей клиники был выполнен поиск по ключевым словам «КТ барабанного пузыря» и «средний отит» у кошек. Затем результаты анализировали для проверки соответствия критериям; в частности, кошки любого возраста, направленные с диагнозом СО иди диагноз СО, поставленный в клинике. Кошек с только предположительным диагнозом исключали, как и кошек, которым делали КТ барабанного пузыря по причинам, не связанным с СО, таким как травматический отрыв слухового прохода. Также исключали всех кошек с упоминанием полипа среднего уха, ПНГ или «материала с рентгеновской плотностью мягких тканей» в барабанном пузыре.

Диагноз СО ставился на основании клинических признаков, в том числе неврологических симптомов, респираторных симптомов и признаков НО, а также при наличии утолщенных или неравномерных стенок барабанного пузыря или жидкости в барабанной полости в случаях, когда проводили визуальную диагностику. В случаях, когда визуальную диагностику не проводили, диагноз ставили на основании жидкости в барабанном пузыре или выделения микроорганизмов при посеве материала, полученного при миринготомии.

Затем истории болезни анализировали и вносили данные в таблицу Excel. Отмечали клинические симптомы при первом поступлении, диагностические техники, использовавшиеся в специализированной клинике и госпитале, и назначенное лечение. Из этих данных выводили описательную статистику с использованием простых процентных значений. С ветеринарной клиникой, направившей животное, связывались по телефону для запроса анамнеза каждой кошки с направления до настоящего времени.

Результаты

Порода, пол, возраст

Всего диагноз СО был поставлен 16 кошкам с 2011 по 2016 г; в 50% СО был односторонним и в 50% — двухсторонним.

Большинство животных было младше 10 лет (5/16 [31,3%] младше 5 и 7/16 [43,8%] в возрасте 6–10 лет; 12/16 были младше 10 лет). Количество котов и кошек было равным, большинство кастрированных. Самой распространенной породой была домашняя короткошерстная (11/16 [68,8%]). Прочими породами были домашняя длинношерстная, сиамская, мейн-кун, британская короткошерстная и бурманская.

Клиническая картина

У половины кошек, обследованных в специализированном госпитале, были признаки НО, обнаруженные либо в направившей животное клинике, либо при поступлении в госпиталь, при этом у четырех присутствовали сопутствующие неврологические симптомы. На рис. 1 показаны клинические симптомы у кошек, включенных в исследование. В высокой пропорции случаев (11/16 [68,8%]) присутствовали неврологические симптомы, в том числе у четырех одновременно с НО.

Рис. 1. Краткие сведения о клинических симптомах у 16 кошек с диагнозом среднего отита.

Диагностические обследования/анализы в специализированном госпитале

11 из 16 кошек (68,8%) делали КТ барабанного пузыря, у всех из них были признаки жидкости в барабанном пузыре, а у четырех — утолщение стенки. Четырем кошкам сделали МРТ вместо КТ (18,8%), и в 100% случаев обнаружен рентгеноконтрастный материал в барабанном пузыре (см. рис. 2). У двух кошек были признаки внутреннего отита (у одной усиление контраста структур внутреннего уха на изображениях после введения контраста; у одной увеличенное и деформированное внутреннее ухо и усиление контраста полукружных каналов), и у одной из двух был сопутствующий менингит.

Из четырех кошек с признаками утолщения стенки барабанного пузыря одну лечили медикаментозно системным препаратом итраконазола и местным препаратом, содержащим полимиксин В, преднизолон и миконазол (Суролан; Эланко), одна перенесла вентральную остеотомию барабанного пузыря (ВОБП), одной рекомендовали ВОБП и одна перенесла полную абляцию слухового прохода (ПАСП). У трех кошек, прошедших лечение, не было выявлено рецидива; данные последующего наблюдения за кошкой, которой рекомендована ВОБП, отсутствовали.

Пяти кошкам была проведена миринготомия. Девяти сделано цитологическое исследование экссудата из слухового прохода (n = 4) или материала, полученного при миринготомии (n = 5). В 9/16 случаев (56,3%) образцы отправили на микробиологический посев с определением чувствительности; был выделен ряд микроорганизмов, в том числе Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus (о значительной устойчивости к антибиотикам не сообщалось), Escherichia coli, анаэробы, Pasteurella multocida, виды рода Mycoplasma и Pseudomonas aeruginosa (табл. 1). Конкретный микроорганизм, по-видимому, не влиял на способ лечения или исход.

Рис. 2. Блок-схема с краткими сведениями о методах диагностики для 16 кошек со средним отитом (СО)

Лечение

Из 16 кошек с СО шесть лечили хирургически и 10 — только медикаментозно. 7 кошек, получавших медикаментозное лечение, лечили системными антибиотиками (цефовецин [n = 1], марбофлоксацин [n = 1], амоксициллин, потенцированный клавуланатом [n = 4, в одном случае заменен на клиндамицин], прадофлоксацин [n = 1] и цефалексин [n = 1]) по результатам посева и определения чувствительности. Двух лечили системным итраконазолом, а одну — местно в связи с обнаружением дрожжей Malassezia при цитологическом исследовании экссудата из слухового прохода. Длительность лечения варьировала от 10 дней до 8 недель. Краткие сведения о лечении каждой кошки.

Исходы

Одной кошке сделали контрольную КТ через 5 недель, а еще одной — рентгеновский снимок через 1 год; обе кошки были успешно излечены медикаментозно, без признаков выпота в барабанном пузыре (присутствовавшего ранее) на снимках. У двух кошек продолжались симптомы НО после медикаментозного лечения, однако признаков СО не было. У шести кошек не было симптомов заболеваний уха, НО или СО, насколько позволяет судить последующее наблюдение. Из двух кошек с сопутствующим внутренним отитом у одной продолжалась атаксия и у двух — наклон головы, хотя эти симптомы были менее выражены, чем при первичном поступлении. Длительность последующего наблюдения составляла от 3 месяцев до 2 лет. 4 кошки подверглись эутаназии из-за несвязанных проблем. Для двух кошек данных последующего наблюдения не было (см. рис. 3).

Обсуждение

Хирургическое лечение СО у кошек хорошо описано;¹⁰ насколько нам известно, информации о медикаментозном лечении очень мало. Это маленькое ретроспективное исследование дает некоторые доказательства возможности успешного медикаментозного лечения СО у кошек системными антибиотиками. 9 кошек, получавших медикаментозное лечение, у которых были данные последующего наблюдения, по-видимому, были успешно излечены. Эти результаты могут представлять ценность для выбора лечения таких случаев в будущем.

Таблица 1. Результаты микробиологического посева и цитологического исследования

Рис. 3. Блок-схема с кратким описанием исходов лечения 16 кошек с диагнозом среднего отита (СО). ПАСП = полная абляция слухового прохода; ВОБП = вентральная остеотомия барабанного пузыря.

Хотя в этом исследовании нет конкретных критериев выбора, следует отметить, что диагноз СО у этих кошек был основан не только на результатах визуальной диагностики; у кошек также должны были присутствовать характерные клинические симптомы. В предыдущих исследованиях обнаружено, что 34 кошки из когорты 100 кошек имели признаки СО на КТ-снимках головы, однако симптомы, характерные для заболевания уха, отсутствовали.¹⁴

Исследования показывают, что КТ и МРТ являются наиболее чувствительными методами диагностики СО;¹² однако неизвестно, являются ли они «золотым стандартом» выявления рецидива. О разрешении в таких случаях судили по исчезновению клинических симптомов. Возможно, авторы будущих проспективных исследований захотят окончательно оценить разрешение с помощью сочетания современных методов визуальной диагностики.

Доказательств эффективности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) в случаях СО (для обезболивания или снижения воспаления) недостаточно. Хотя в данных случаях они применялись главным образом после операции, однако некоторые кошки, которых лечили медикаментозно, тоже получали НСПВП. Каждое животное лечили врачи с разной специализацией, таким образом, способ лечения не был стандартизирован.

В некоторых обзорных статьях сообщается, что антимикробные препараты пригодны для лечения собак и кошек, тогда как в других утверждается, что местные или системные противомикробные средства далеки от идеала при лечении СО.^5,7,17 Эти противоречивые утверждения говорят о недостатке качественных доказательств, которыми можно руководствоваться при выборе способа применения системных антимикробных средств для лечения СО и оценке, в каких ситуациях наиболее вероятно успешное лечение. Для кошек информация особенно ограничена, так как большинство имеющихся доказательств не подтверждены или основаны на мнении специалистов, а не на результатах клинических исследований. В этом исследовании длительность антимикробной терапии не коррелировала с исходом, хотя у некоторых кошек курс лечения был короче рекомендованных 4–6 недель.¹⁸

Некоторые авторы утверждают, что системные антибиотики после дачи внутрь даже в максимальной дозе не всегда достигают достаточной концентрации в барабанном пузыре собак и кошек.⁵

При планировании системной терапии для кошек с СО обязательно следует учитывать результаты микробиологического посева, так как это может повлиять на назначаемый препарат.¹⁸ Местное лечение может быть эффективно, даже если результаты посева говорят об устойчивом микроорганизме, так как при местном применении возможно создать более высокую концентрацию препарата в ухе по сравнению с системным применением. В двух описанных случаях сообщалось об инфекции Mycoplasma. Инфекция видами Mycoplasma также описана в качестве причины СО, и Mycoplasma felis все чаще распознается в качестве причины заболевания у кошек.^19,20

Ограничением этого исследования является его ретроспективный, а не проспективный план; кроме того, исследуемая популяция была очень маленькой. Однако, несмотря на это, мы надеемся, что оно поможет сформировать основу для будущих исследований по оценке успешности или безуспешности лечения СО у кошек при помощи системных антимикробных препаратов.

Выводы

Эта маленькая когорта показывает, что СО можно успешно лечить медикаментозно. ВОБП и ПАСП — инвазивные хирургические процедуры, которые не обязательно требуются в таких случаях при условии соответствующего медикаментозного лечения.

Литература:

1. Hill PB, Lo A, Eden CA, et al. Survey or the prevalence, diagnosis and treatment of dermatological conditions in small animals in general practice. Vet Rec 2006; 158: 533–539.

2. King A, Weinrauch S, Doust R, et al. Comparison of ultrasonography, radiography and a single computed tomography slice for fluid identification within the feline tympanic bulla. Vet J 2007; 173: 638–644.

3. MacPhail C, Innocenti C, Kudnig S, et al. Atypical manifestations of feline inflammatory polyps in three cats. J Feline Med Surg 2007; 9: 219–225.

4. Shell L. Otitis media and otitis interna. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1988; 18: 885–899.

5. Gotthelf L. Diagnosis and treatment of otitis media in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004; 34:469–487.

6. McKeever P and Torres S. Ear disease and its management.Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997; 27: 1523–1536.

7. Rosychuk RAW and Bloom P. Otitis media: how common and how important? In: DeBoer DJ, Affolter VK and Hill PB (eds). Advances in veterinary dermatology. Vol 6. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010, pp 345–353.

8. Bacmeister C. Dyspnea in a cat with otitis media. Feline Pract 1991; 19: 5–8.

9. Bruyette D and Lorenz M. Otitis externa and media: diagnostic and medical aspects. Semin Vet Med Surg Small Anim 1993; 8: 3–9.

10. Trevor P and Martin R. Tympanic bulla osteotomy for treatment of middle-ear disease in cats: 19 cases (1984–1991). J Am Vet Med Assoc 1993; 202: 123–128.

11. Anders B, Hoelzler M, Scavelli T, et al. Analysis of auditory and neurologic effects associated with ventral bulla osteotomy for removal of inflammatory polyps or nasopharyngeal masses in cats. J Am Vet Med Assoc 2008; 233:580–585.

12.  Garosi L, Dennis R and Schwarz T. Review of diagnostic imaging of ear disease in the dog and cat. Vet Radiol Ultrasound 2003; 44: 137–146.

13. Rhossmeisl J. Vestibular disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 81–100.

14. Shanaman M, Seiler G and Holt D. Prevalence of clinical and subclinical middle ear disease in cats undergoing computed tomographic scans of the head. Vet Radiol Ultrasound 2011; 53: 76–79.

15. Murphy K. A review of techniques for the investigation of otitis externa and otitis media. Clin Tech Small Anim Pract 2001; 16: 236–241.

16. Donnelly K and Tillson D. Feline inflammatory polyps and ventral bulla osteotomy. Compend Contin Educ Pract Vet 2004; 26: 446–453.

17. Kennis R. Feline otitis: diagnosis and treatment. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013; 43: 51–56.

18. Rosychuk RAW. Otitis media in cats (feline otitis media). Proceedings of the ESVD Otitis Workshop; 2017 June; Vienna, Austria. June, 1–3, 2017, pp 79–84.

19. Le Boedec K. A systematic review and meta-analysis of the association between Mycoplasma spp and upper and lower respiratory tract disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2017; 250: 397–407.

20. Ackerman AL, Lenz JA, May ER, et al. Mycoplasma infection of the middle ear of three cats. Vet Dermatol 2017; 28:417–e102.