Лечение пациентов с термическими ожогами. Хирургический подход

Ожог – повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжелых металлов и др.). Особые формы – лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством (рис. 1). 

Классификация

Ожоги классифицируются по степени поражения глубины тканей и делятся на первую, вторую и третью степени. В большинстве случаев ветеринарные врачи могут сталкиваться с сочетанием степеней термических ожогов у одного пациента. Основываясь на оценке площади и степени повреждения, можно более точно составить прогноз для каждого пациента (1).
Тяжесть ожога зависит от его степени, т.е. глубины повреждения. Глубокие ожоги (на всю толщину кожи) обычно имеют три концентрические зоны тканевых повреждений: центральная зона коагуляционного некроза, средняя зона сосудистого стаза с нарушенным тканевым кровообращением и наружная зона гиперемии. 
В результате прогрессирующего нарушения циркуляции крови некроз может распространиться на среднюю зону и далее (2).

Поверхностные ожоги (первая степень) – это ожоги, повреждающие поверхностный слой эпидермиса. На коже появляется эритема и гиперестезия при прикосновении. При правильном лечении через неделю наступает быстрое и полное выздоровление. Ожоги второй степени повреждают дерму на частичную глубину. Ожоги с повреждением поверхностных слоев кожи при правильном лечении имеют благоприятный прогноз, заживление занимает около трех недель. Лечить глубокие ожоги кожи более проблематично, особенно если повреждена большая площадь поверхности тела. При таких повреждениях возникают системные изменения в организме. Лечение может быть весьма продолжительным; большинство волосяных фолликулов, расположенных в дерме, разрушаются.
Ожоги, повреждающие кожу на всю глубину (третья степень), вызывают полное разрушение эпидермиса, дермы, также могут быть задействованы подлежащие ткани.

Классификация ожогов в зависимости от глубины повреждения:

1. Поверхностные (ожоги первой степени). Повреждается только эпидермис.
2. Ожоги с частичным повреждением глубины кожи (вторая степень). Повреждаются эпидермис и различные слои дермы.
3. Ожоги с повреждением кожи на всю глубину (третья степень). Полное повреждение всей толщи кожи.
4. К ожогам четвертой степени относятся те, при которых повреждаются подлежащие ткани, включая мышцы и кости.
Эту классификацию в целом можно принять за основу, а вот учет площади пораженной поверхности, являющийся важным фактором, остается весьма субъективным.
Много информации было неправильно экстраполировано из гуманной медицины, несмотря на то что между человеком и животным, имеющими ожоги, есть несколько очень важных отличий. В частности, становится очевидным, что мелкие домашние животные могут выживать при ожогах относительно больших поверхностей (более 50%), не испытывая при этом серьезных системных и метаболических осложнений, которые встречаются у людей.
Тем не менее такие осложнения, как обезвоживание, гипер- и гипонатриемия, гипер- и гипокалиемия, ацидоз, азотемия и анемия, а также отек легких в результате вдыхания дыма, присущи и мелким домашним животным (3).
При повреждении больших площадей поверхности тела могут наблюдаться системные изменения. В случае возникновения больших ожоговых ран может потребоваться их закрытие с помощью пластической хирургии. Глубокие ожоги с повреждением более 20% от общей поверхности тела способны вызывать целый ряд патофизиологических изменений и требуют соответствующего медикаментозного лечения, помимо хирургических манипуляций и закрытия ран (2).
Степень повреждения зависит от температуры повреждающего агента и времени контакта. Возможно, что некоторые пациенты более восприимчивы к ожогам (1).

Факторы, предрасполагающие к термическим повреждениям:

• неспособность отойти от источника тепла;
• неспособность чувствовать источник тепла (неврологический дефицит);
• обезвоживание;
• плохая периферическая перфузия;
• меньший, чем обычно, волосяной покров;
• сопутствующие заболевания (например, синдром Кушинга).
Как ни грустно это признать, но большинство термических повреждений, с которыми приходится сталкиваться, были нанесены животным ветеринарными врачами, использовавшими различные источники тепла для согревания пациентов. Электрические грелки, как правило, могут очень сильно нагреваться: продолжительный контакт локальных участков кожи с таким источником тепла может привести к возникновению глубоких и распространенных ожогов (рис. 3). Менее часто можно наблюдать контактные ожоги, полученные от неправильно заземленных пластин электрокаутеров (рис. 3а). 

Подсчет площади ожоговой поверхности

Подсчет площади ожоговой поверхности у животных весьма субъективен, так как тело животных в отличие от людей покрыто значительно большим количеством свободной эластичной кожи. Основные подсчеты площади ожога могут быть сделаны с помощью «правила девяток», т.е. формулы, которая обычно используется в гуманной медицине (схема 1). А вот точная оценка глубины ожога может быть весьма проблематичной в первые несколько дней после получения термической травмы.
Несмотря на существование различных формул для подсчета площади поверхности тела, в рабочем порядке мы можем использовать «правило девяток». Лечение пациента должно быть в первую очередь направлено на поддержание жизненных функций организма и улучшение общего состояния во время курса терапии. Такой подсчет может служить отправной точкой при проведении инфузионной терапии у пациентов с тяжелыми глубокими ожогами, охватывающими более 20% поверхности тела.
Разговор с клиентом
После того как вы оценили состояние пациента с обширными ожогами, крайне важно обсудить с владельцем вопросы последующей терапии и ухода за питомцем, а также их стоимость, которая может составлять значительную сумму (2).

Патофизиология ожогов

Патофизиология основных термических повреждений обусловлена серьезными метаболическими нарушениями в тканях ожоговой раны. При обширных ожогах (более 20% поверхности) второй и третьей степени могут возникнуть серьезные нарушения, требующие интенсивной терапии (2).

Оценка термической травмы

Основная цель после первоначальной стабилизации пациента – максимально быстрое закрытие полученных дефектов, поэтому оценка степени ожога и площади поврежденной поверхности являются важной информацией для составления правильного плана лечения.

«Правило девяток»:

подсчет площади поверхности, основанный на том, какие участки тела поражены:
каждая передняя конечность – 9%;
каждая задняя конечность – 18%;
голова и шея – 9%;
дорсальная половина туловища – 18%;
вентральная половина туловища – 18%.
Слаборазвитая капиллярная сеть поверхностного сплетения объясняет отсутствие образования пузырей у пациентов (собак и кошек) с термическими ожогами (1).
Массивные ожоги могут привести к травме тканей, находящихся под кожей (мышцы, кости). Тщательный осмотр требуется для оценки других регионарных структур, в том числе глаз, ушей, полости рта, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов, ануса и подушечек лап (рис. 4). Помимо этого, пациенты могут одновременно подвергаться различным формам травм (повреждения нервной системы, переломы и другие повреждения внутренних органов), которые не следует упускать из виду.

Как определить глубину поражения?

При наличии струпа, который образуется в результате термической травмы, невозможно сразу определить глубину повреждения. В процессе консервативного лечения некротизированные поверхности могут расслаиваться в течение нескольких дней, что позволяет оценить жизнеспособность подлежащих тканей. Во время первичной хирургической обработки ожоговой раны можно скальпелем немного углубиться в толщу струпа, чтобы определить, какие слои кожи повреждены. В случае частичного поражения кожи жизнеспособные ткани наблюдаются в нижнем кожном сегменте. Толстая кожа в области спины и шеи дает большую возможность для ранней визуализации глубины поражения (2).

Раневая инфекция

Сепсис представляет наибольшую угрозу для пациентов с тяжелыми ожогами. Для предотвращения развития сепсиса следует сдерживать бактериальный рост на ожоговой поверхности, не допускать скопления гнойных выделений на ожоговой ране и вторичного обсеменения, избегать дополнительного травмирования тканей, обеспечить благоприятные условия для заживления и как можно раньше удалить все нежизнеспособные ткани. В случае наличия больших участков некротизированной кожи рекомендуется на ранних стадиях отделять некротический струп хирургическим путем. Раннее удаление струпа позволяет предотвратить инфицирование ожоговой раны и подготовить ее к закрытию за счет улучшения кровоснабжения подлежащих тканей. Такой метод подходит только в том случае, если некроз обширный и затрагивает всю толщу кожи. Поверхностные ожоги и ожоги с частичным повреждением толщи кожи не требуют подобного хирургического вмешательства. Уход за такими ранами заключается в предотвращении их инфицирования, удалении нежизнеспособных тканей и стимулировании эпителизации поврежденных участков.
Лечение обширных ожогов предполагает большие материальные затраты, которые складываются из стоимости материалов, ухода за пациентом, медикаментов, работы хирургов и стационарного лечения. Поэтому владельцы должны быть готовы к тому, что им придется столкнуться не только с эмоциональными проблемами, но и с внушительными материальными затратами на лечение своих питомцев, получивших обширные ожоги (2).

Первичная обработка раны

Шерсть тщательно удаляется с области повреждения для возможности оценки глубины и площади поражения. Кожа имеет низкую теплопроводность, поэтому может долго сохранять тепло и тем самым приводить к повреждению низлежащих тканей даже после прекращения действия повышенных температур. Поврежденную поверхность необходимо охлаждать с помощью компрессов или путем ее погружения в холодную воду, если после повреждения прошло не более двух часов. Эти процедуры могут уменьшить глубину поражения. Оптимальная температура охлаждающей жидкости составляет от 3 до 17 °С, время охлаждения – не менее 30 минут. (К сожалению, большинство пациентов не попадают в клинику в такие ранние сроки).
Если приложить лед к месту ожога на продолжительное время, то повреждения тканей усугубятся. Следует осторожно применять охлаждающие жидкости при обширных ожогах, чтобы не вызвать гипотермию у пациентов в состоянии шока. Распыление очень холодной воды через пульверизатор будет весьма полезным, так как позволяет смыть едкие вещества с поверхности кожи (2).

Местнодействующие средства

Для местного применения может быть использован целый ряд нераздражающих антимикробных средств, которые имеются в продаже. Не имеет значения, какие вещества вы выберете для лечения незначительных термических повреждений. При обширных ожоговых ранах желательно применять мази с широким спектром антимикробного действия, которые легко наносятся и смываются. Более того, мази должны быть нетоксичными, всасываться в кровь в минимальных количествах и не вызывать болезненности, раздражения. Из всех препаратов, которые обычно применяются в таких случаях, только сульфадиазин серебра (дермазин) наиболее полно отвечает всем требованиям. Эта водорастворимая мазь продается в аэрозольных баллонах или небольших тюбиках.

Хирургическая обработка

Хирургическая обработка, заключающаяся в удалении отмирающих тканей, является основным компонентом лечения ожогов второй и третьей степени. Для удаления некротизированных тканей используются консервативные методы: влажно-высыхающие повязки, радикальная хирургическая обработка и применение ферментных препаратов. Удаление мертвых тканей необходимо для того, чтобы избежать сепсиса и подготовить дно раны к дальнейшему хирургическому вмешательству (2).

Консервативная обработка

Консервативные методы обработки в ветеринарной медицине включают в себя применение ферментных препаратов, увлажнение поврежденной поверхности с помощью ее погружения в воду или использования изотонических растворов и влажных повязок. Все три метода направлены на то, чтобы размягчить и отделить некротические ткани от окружающих и подлежащих живых тканей.
Для гидротерапии кошек и мелких собак можно использовать простерилизованные хирургические ведра из нержавеющей стали или небольшие контейнеры, выстланные стерильной пленкой. Пациента погружают в стерильный солевой раствор 1–2 раза в день. Затем отмоченные некротические ткани удаляют с помощью хирургического пинцета и ножниц. Погружение поврежденной области в раствор облегчает визуализацию некротических тяжей, которые следует удалить. Проводить гидротерапию сложнее, а временами и вообще невозможно, если собака большого размера. После гидротерапии пациента следует высушить, нанести на поврежденные поверхности сульфадиазин серебра и посадить его в бокс с подогревом. Бокс следует периодически очищать с помощью антисептиков, чтобы рана не загрязнялась мочой и фекалиями.
Влажные повязки являются альтернативой погружной гидротерапии. Их удобно использовать, если поражены конечности или ограниченные участки туловища. Чтобы повязка не высыхала, ее периодически смачивают из шприца стерильным физиологическим раствором или раствором Рингера с лактозой.

Радикальная хирургическая обработка

Радикальная хирургическая обработка, или иссечение раны, подразумевает удаление всего ожога целиком. Большие площади некроза кожи с поражением всех слоев препятствуют формированию грануляций и значительно увеличивают риск инфицирования. При консервативной терапии могут пройти несколько дней или даже недель, прежде чем произойдет спонтанное отделение некротических тканей, поэтому предпочтительнее дать животному наркоз и удалить некротические ткани одномоментно. Трансплантационные ножи облегчают тангенциальное иссечение нежизнеспособных тканей на уровне гиподермы. В течение 5–7 дней формируется здоровая грануляционная подложка, пригодная для закрытия с помощью лоскутов или трансплантатов. Гемостаз достигается с помощью прижигания, наложения скобок или лигатур на сосуды.

Шрамы и контрактуры

Формирование рубца происходит только при ожогах с глубокими поражениями дермы. Ожоги на всю толщину дермы, которые могут быть легко удалены с возможностью последующей реконструкции раны, позволяют избежать большинства осложнений. Однако ожоги, требующие длительного медикаментозного лечения, могут приводить к формированию струпа и/или контрактуры. В большинстве случаев для возвращения нормальной функции таким поврежденным участкам необходимо хирургическое вмешательство. В некоторых случаях образовавшийся струп может приводить к нарушению дыхания, если он охватывает грудную клетку полностью, либо к значительному нарушению кровотока, если окаймляет дистальные отделы конечностей или хвост, в этом случае потребуется экстренная некротомия или некрэктомия (1).

Выводы

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что лечение ожоговых ран с повреждением всей толщи кожи является весьма затруднительным, особенно если поражена значительная часть поверхности тела. Следующий вывод заключается в том, что большие ожоговые струпья лучше полностью иссекать; здоровая грануляционная ткань образуется на их месте через 5–7 дней после осторожного и тщательного удаления омертвевших участков кожи. Наружно следует применять щадящие повязки с сульфадиазином серебра, что позволяет предотвратить обсеменение раны микрофлорой до тех пор, пока не будет проведена пластическая операция по закрытию дефекта (2).

Фотообзор клинического случая

Собака породы немецкая овчарка, кличка Зет, возраст 5 лет. Получил ожоги во время пожара, владельцы от собаки отказались. На момент поступления в нашу клинику после травмы прошло 7 дней. Общее состояние животного оценивалось как стабильное. При осмотре выявлены ожоги 1, 2, 3, 4-й степени в области шеи, спины, боков, тазовых конечностей, хвоста, ануса, подушечек лап. Площадь ожоговой поверхности составляла 45%.