Огнестрельные раны
Ветеринарные клиники, расположенные в больших городах и в сельской местности, регулярно сталкиваются с огнестрельными ранениями животных. Используемое оружие до некоторой степени варьирует в зависимости от местности. Легкое огнестрельное оружие более распространено в крупных городах и их пригородах, тогда как винтовки и охотничьи ружья чаще встречаются в сельской местности. Огнестрельные раны, нанесенные гладкоствольным пневматическим оружием и пневматическим оружием с нарезным стволом, вероятнее всего являются результатом стрельбы подростков.
Выпускаемые огнестрельным оружием остроконечные пули или шарообразные пули (шарики) могут иметь разный диаметр (калибр), массу (веса), состав материала, форму, конструкцию и скорость. Баллистика конкретной пули, т.е. характеристики ее полета, начиная с движения по стволу и заканчивая заключительным прохождением через мишень, также различается в зависимости от этих переменных величин. В результате, тяжесть повреждения тканей варьирует в зависимости от характеристик пули, кинетической энергии, поглощаемой при ударе, и тканей, испытывающих ударное воздействие остроконечной пули.
Пули обычно содержат свинцовый сердечник и могут быть изготовлены с наружной оболочкой (или рубашкой), регулирующей деформацию пули. Пули с частичной оболочкой содержат открытый участок свинцового сердечника – форма и конструкция открытого свинцового конца могут быть изменены для того, чтобы усилить деформацию пули или ее фрагментацию при ударе. Например, полые участки или борозды увеличивают способность пули к уплощению, за счет чего ее движение через мишень замедляется и увеличивается поглощение кинетической энергии пули, что вызывает более сильное повреждение тканей. Фрагментация пули также увеличивает деструкцию тканей при проникновении пули в ткань или при ее движении через ткань.
Деструктивный потенциал пули определяется ее кинетической энергией.
Кинетическая энергия (КЭ) = Масса х скорость2/2
Удвоение массы пули удваивает ее кинетическую энергию, тогда как удвоение скорости учетверяет ее кинетическую энергию. Пули можно классифицировать в зависимости от их скорости: низкоскоростные (менее 1000 фт/с), среднескоростные (от 1000 до 2000 фт/с), высокоскоростные (более 2000 фт/с). Большая часть легкого огнестрельного оружия относится к диапазону низко- и среднескоростных, тогда как большая часть ружей с шарообразными пулями относится к диапазону средне- и высокоскоростных. С увеличением скорости увеличивается и деструктивная способность пули.
Когда пуля наносит удар по ткани, она вызывает повреждение за счет нескольких процессов: разрыв и раздавливание ткани, ударная волна и кавитация. Пули с низкой скоростью двигаются через ткань по прямой линии, создавая устойчивый раневой канал. Поражаются только ткани, вступающие в прямой контакт, и преимущественным повреждением ткани является раздавливание или разрыв ткани. Высокоскоростные пули вызывают значительное повреждение тканей. По мере того как пуля продвигается через ткань, она передает энергию соседней ткани, вызывая высокочастотные ударные волны и кавитацию.
Кавитация – это кратковременное быстрое расширение или раздувание тканей, расположенных рядом с траекторией движения пули, причем ширина этого участка может в 30 раз превышать диаметр пули.
Ударные волны, образующиеся во время движения пули, сжимают и растягивают ткани, расположенные по сторонам и перед пулей. Это кратковременное явление также создает эффект вакуума, который способен засасывать загрязнения глубоко в рану. Ткани разрушаются, региональное кровообращение нарушается, а мягкие ткани, расположенные вне траектории движения пули, могут быть сильно повреждены. Риск инфекции выше при повреждениях, вызванных высокоскоростными пулями, из-за обширного повреждения тканей и нарушения кровоснабжения.
Во время полета пули могут потерять стабильность и отклониться от продольной оси. В результате этого перед ударом об участок тела пуля может отклониться от курса и начать кувыркаться, за счет чего увеличивается профиль ее контакта во время движения через ткани. Кувыркание высокоскоростных пуль увеличивает деструкцию тканей и может усиливать фрагментацию пули, что еще больше увеличивает повреждение тканей. Пули, отражающиеся от твердой поверхности (рикошет), могут деформироваться и кувыркаться, поэтому они потенциально способны вызывать более тяжелые раны, несмотря на снижение скорости. Деструкция тканей больше, если вся кинетическая энергия пули поглощается, по сравнению с пулей, которая прошла через участок тела и вышла, оставшись относительно интактной.
Дробовики способны выпускать круглые дробинки, размер и количество которых могут быть разными. Картина рассеивания дроби обычно расширяется по мере удаления от ствола и имеет коническую конфигурацию. По сравнению с одиночной пулей, при сходном диапазоне скоростей дробовик способен развивать огромную кинетическую энергию и вызывать массивную деструкцию тканей из-за концентрированной плотности дробинок и охвата большой площади поверхности мишени.
Относительная упругость ткани влияет на степень тяжести повреждения тканей – упругие ткани, способные растягиваться, лучше выдерживают огнестрельную травму, чем менее упругие ткани. Плотные ткани, такие как кость, поглощают большую часть кинетической энергии пули; в свою очередь, костные фрагменты могут перемещаться в окружающие ткани в виде вторичных пуль, вызывая дополнительное повреждение. Кожа и легкие обладают более выраженными упругими свойствами и в большей степени способны поглощать кинетическую энергию пули. Несмотря на то, что скелетные мышцы и ткань печени обладают одинаковой плотностью, печень более упруга, что делает ее более уязвимой к образованию разрывов или расслаиванию, в частности – из-за кавитационных эффектов высокоскоростных пуль.
Во многих случаях владелец животного не знает, что по его питомцу был произведен выстрел. Большинство травм возникает, когда питомец убегает от хозяина или остается без присмотра, и они могут быть ошибочно приняты за укушенные раны или автомобильные травмы. Высокоскоростные пули с большей вероятностью проходят насквозь через большинство мягких тканей, не оставляя явных металлических осколков, видимых на рентгенограммах. Раны, находящиеся на противоположных сторонах животного или выглядящие визуально ориентированными (входное и выходное отверстия раны), должны вызывать наибольшие подозрения.
Большинство животных с огнестрельными ранами поступают через службу скорой помощи, поэтому в случае нестабильности пациента (при необходимости) должны быть приняты экстренные меры. Необходимо получить полный набор рентгеновских снимков затронутой области тела. Если обнаружены сквозные ранения одной или несколькими пулями, то необходимо сделать дополнительные рентгеновские снимки краниально и каудально относительно входного и выходного отверстий.
Дефинитивный диагноз огнестрельной раны часто затруднен, кроме тех случаев, когда в ране сохранились металлические фрагменты пули. У пациентов с тяжелыми травмами рекомендуется определить развернутую формулу крови и биохимический профиль сыворотки, которые помогут оценить состояние пациента и выявить органы, которые могли быть повреждены пулей.
В зависимости от местоположения и характера ран можно использовать ультрасонографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию и анализ газов крови для дополнительной оценки состояния пациента с критическими травмами.
После того как выявлены опасные для жизни травмы и состояние пациента стабилизировано, следует произвести тщательное исследование области раны. В случае некоторых ран оценка степени тяжести повреждения может быть трудной. Первоначальная очистка раны, небольшая санация и наложение временной повязки на рану более предпочтительны, нежели агрессивная обработка раны, так как они дают время для большей стабилизации повреждения тканей. Немедленная агрессивная обработка в этих случаях может привести к удалению ткани, которая на самом деле была жизнеспособной, но находилась в состоянии сосудистого стаза. Седация или наркотизация пациента для проведения процедуры, повторение которой может потребоваться позже, может создать ненужный риск для пациента. Уровень повреждения тканей обычно можно адекватно оценить в течение 24 часов. В этот период ожидания следует обеспечить поддержку раны повязкой и аналгезию и начать системную антибиотикотерапию. Наиболее частыми бактериями, встречающимися в наружных ранах, являются коагулазо-позитивные стафилококки и Escherichia coli.
В случае пациентов с тяжелыми травмами или сильными болями седация может способствовать адекватной очистке раны. Состригание шерсти вокруг раны облегчает оценку раны. Размещение в ране стерильного водорастворимого геля или заполнение раны стерильной салфеткой, пропитанной физиологическим раствором, предотвращает дальнейшее загрязнение раны шерстью. Шерсть с краев раны можно удалить с помощью ножниц, на лезвия которых нанесен стерильный гель для улавливания шерсти. Показано, что водопроводная вода является цитотоксичной для фибробластов, но ее можно использовать в случае сильного загрязнения. Если загрязнение минимальное или умеренное, то первоначальную очистку раны можно провести с использованием стерильного физиологического раствора или разбавленного антисептического раствора (повидон-йод в разведении 1:9 или хлоргексидин в разведении 1:40). Поскольку основное значение имеет физический аспект промывания, то антисептические растворы могут быть не обязательными; это зависит от уровня загрязнения. Можно приложить подходящее давление (4-15 фунтов/кв. дюйм) с помощью шприца объемом 20 мл и иглы 18 калибра. Более высокое давление может привести к перемещению дебриса и бактерий в глубину тканей, а не к их удалению. Небольшие гемостатические зажимы-москиты можно использовать для осторожного расширения раны, чтобы способствовать промыванию и дренажу данной области. Необходимо провести осторожное исследование (зондирование) раны для оценки затронутых тканей и степени повреждения. Необходимо очень осторожно исследовать раны, расположенные над полостями тела, для предотвращения случайного загрязнения глубоких тканей или вскрытия плевральной или перитонеальной полостей. Во время начального обследования раны следует использовать стерильные инструменты и асептическую технику, независимо от степени загрязнения раны. Если это возможно, то на раны следует наложить стерильную повязку. Частота смены повязок зависит от количества и типа отделяемого. Не рекомендуется зашивать раны, чтобы обеспечить дренаж в процессе заживления раны. Может потребоваться периодическая санация раны до образования здорового грануляционного ложа.
Отравление свинцом редко наблюдается в случае задержанных в организме пуль, поскольку они обычно с течением времени окружаются соединительной тканью. Удаление пуль следует обдумать только в том случае, если они легкодоступны и их удаление не создает дополнительного риска для пациента.
Большинство пуль способно вызывать переломы костей в зависимости от массы и скорости пули, количества мышц, окружающих кость, и площади удара (трубчатая кость против губчатой кости). Более мягкая губчатая кость менее чувствительна к фрагментации. Высокоскоростные пули способны дробить кость, направляя фрагменты в прилежащие мягкие ткани и усиливая деструкцию тканей. Проникновение пуль в суставы требует артротомии для удаления металлических осколков и фрагментов хряща и кости. Свинец медленно растворяется в суставной жидкости и с течением времени всасывается в системный кровоток.
У стабильного пациента за рентгенографией обычно следует обследование раны, ее санация и обильный лаваж. Стабилизация переломов зависит от конкретного перелома, но сохранение кровотока в местных тканях и костных сегментах критично для положительного исхода. Обширное мертвое пространство обычно обрабатывают с использованием замкнутой отсасывающей дренажной системы. В случае обширной травмы конечностей может быть целесообразна ампутация.
Большинство пациентов с тяжелой огнестрельной травмой мозга обычно подвергают эвтаназии. Однако для многих пациентов с минимальной неврологической недостаточностью может быть достаточно поддерживающего лечения и антибиотиков широкого спектра действия.
Пациентов с подозрением на спинальную травму следует зафиксировать, чтобы предотвратить движение. Перед седированием пациента рекомендуется провести полное неврологическое обследование, но при интерпретации результатов неврологического обследования следует быть осторожным, если состояние пациента по-прежнему остается нестабильным. Для оценки тяжести травмы и для определения необходимости стабилизации перелома или декомпрессии спинного мозга используют рентгеновские снимки и КТ.
Диагностическая лапаротомия всегда рекомендована в случае проникающих или перфорирующих ран брюшной стенки и в случае проникающих ран грудной клетки. Хирург должен быть подготовлен к лечению разнообразных повреждений мягких тканей.
Укушенные раны
Укушенные раны у собак и кошек составляют от 10% до 15% от всех случаев ветеринарных травм, хотя точная заболеваемость неизвестна. Все укушенные раны следует считать загрязненными, независимо от того, являются ли они открытыми (проникающими через кожу) или закрытыми (раздавливающими кожу). Наиболее часто выявляемым в культуре патогенным организмом является Pasteurella multocida. Челюсти собак могут развивать давление от 150 до 450 фунтов/кв. дюйм. Резцы и клыки собак могут прикладывать к коже сдвиговые усилия, если они действуют перпендикулярно поверхности кожи и остро разрезают ткани. При углах менее 90 градусов растягивающие усилия могут вызывать отрыв кожи, а также грыжи и омертвение подлежащих тканей. Сжимающие усилия вызывают классические колотые раны, оставляемые клыками собак, или раздавленные раны, оставляемые премолярами или молярами.
Уникальные патологические результаты (в случае укушенных ран) обусловлены проникновением упругой кожи в менее упругие подлежащие ткани с повреждением большой прямой кожной артерии и вены и нарушением коллатерального кровоснабжения. Подъем и встряхивание кожи часто приводят к выглядящему безобидным поверхностному повреждению с потенциальной возможностью тяжелого повреждения более глубоких тканей и нижележащих органов (так называемый «эффект айсберга»).
Множественные и тяжелые укушенные раны могут вызвать синдром системной воспалительной реакции (SIRS), при котором избыточная активация или утрата местного регулирования воспаления приводят к генерализованному иммунному ответу. После стадии воспаления заживление раны не будет происходить до тех пор, пока мертвая или инфицированная ткань не будет удалена из раны и присутствие таких тканей потенцирует SIRS.
Укушенные раны, в зависимости от их тяжести и анатомического положения, могут вызвать широкий спектр опасных для жизни проблем. Всех пациентов с укушенными ранами следует обследовать на наличие сердечно-сосудистых или респираторных аномалий. Необходимо определить степень гемодинамических нарушений и скорректировать их посредством внутривенного введения электролитов, коллоидных растворов или продуктов крови. Сосуды, продолжающие кровоточить, несмотря на давящие повязки, необходимо найти и лигировать. Конечности, голова и шея являются наиболее частыми местами укушенных ран, затем следуют ткани грудной клетки или живота. Раны промежности являются наименее частыми. Среди собак мелких пород наиболее частыми являются раны грудной клетки и живота.
Укушенные раны необходимо исследовать с целью оценки степени травмы нижележащих органов. Перед асептической хирургической операцией следует состричь шерсть на обширном участке вокруг укушенной раны, обработать кожу и накрыть ее стерильными салфетками. В случае ран грудной клетки и живота операционное поле должно быть достаточно большим, чтобы при необходимости можно было выполнить торакотомию или диагностическую лапаротомию.
Жизнеспособность укушенной конечности можно оценить по цвету поврежденной ткани, температуре конечностей, по наличию кровотечения из срезанного когтя на задней лапе (при достаточном системном артериальном давлении), по результатам периферической пульсоксиметрии или допплеровской ультрасонографии, измерения температуры межпальцевой перепонки или селективной ангиографии.
Колотые раны можно хирургически иссечь, создав отверстие, в которое можно поместить стерильный гемостатический материал или ввести палец в перчатке для того, чтобы раздвинуть подлежащие ткани и получить доступ к коже, фасциям и мышцам. Раны с небольшой или минимальной травмой тканей можно оставить открытыми для дренажа и заживления вторичным натяжением или закрыть кожными швами после тщательного лаважа. В случае более загрязненных ран удаляют шерсть и чужеродный материал. Раздробленные или некротизированные мышцы, жир и фасции иссекают. В идеале санацию раны осуществляют в одну стадию. Если на шее или туловище есть свободная кожа, возможна более агрессивная санация. К конечностям необходим более консервативный подход.
Каждую укушенную рану необходимо рассматривать индивидуально с учетом того, давно ли была нанесена травма, тяжести травмы, одиночная ли рана или несколько ран, степени загрязнения и качества кровоснабжения. При наличии сомнений отсрочьте закрытие раны. При закрытии укушенной раны обширное локальное иссечение всех загрязненных и травмированных тканей позволяет стандартное закрытие без мертвого пространства, без чрезмерного натяжения и с минимальным использованием абсорбируемого шовного материала. Если есть сомнения относительно состояния тканей, то следует установить дренаж. Альтернативой может быть отсроченное первичное закрытие с чередованием влажных и сухих повязок в течение 3-5дней, которое позволит отличить жизнеспособные ткани от нежизнеспособных.
Лечение раны посредством заживления вторичным натяжением должно обеспечить преимущества грануляции, сокращения и эпителизации при оптимальном дренаже раны против длительности и высокой стоимости лечения раны, риска рубцовой контрактуры над суставом, приводящей к нарушению функции сустава, и потенциальной возможности плохого косметического эффекта. Для предотвращения образования мертвого пространства и образования серомы необходим дренаж. В зависимости от раны следует использовать простые прямые разрезы, пассивные дренажи или активные дренажные системы.
При наличии инфекции рекомендуется выполнить посевы раневого отделяемого на аэробные и анаэробные культуры для выбора подходящих антибиотиков. Посевы из острых неинфицированных укушенных ран бесполезны для определения потенциально инфекционных микроорганизмов. Лучше всего выбрать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Антибиотиками выбора являются пенициллин для внутривенного введения или производные пенициллина. Фторхинолоны можно использовать против устойчивых грамположительных и грамотрицательных инфекций. Антибиотики не являются заменой соответствующего хирургического лечения укушенных ран.
