Гипогликемия: диагноз или симптом?

Гипогликемия – симптом, который может сопровождать множество разнообразных патологий, относящихся к поражению разных органов и их систем. Гипогликемия  - это всего лишь одно из клинических проявлений, помогающих помочь врачу-терапевту в постановке окончательного диагноза. Ниже перечислены дефинитивные диагнозы, способные привести к формированию у пациента гипогликемии:

Таким образом, пациент, который демонстрирует симптомы гипогликемии, требует тщательного обследования (рутинных лабораторных тестов, применения методов доступной визуальной диагностики). Однако при этом и само состояние гипогликемии также способно привести к разнообразным последствиям в клинической картине. Это может несколько запутать диагноста. Связана ли клиническая картина с гипогликемий? Ответить на вопрос поможет так называемая «триада Уиппла», объединяющая комбинация следующих данных:

• симптомы, возникающие после голодания или физической нагрузки;
• глюкоза крови во время симптомов менее 50 мг/дл (3 ммоль/л);
• исчезновение симптомов после введения глюкозы.

Ниже перечислены многообразные клинически проявления гипогликемии:

Помимо рутинных лабораторных тестов при диагностике причин гипогликемии нередко потребуется определение концентрации инсулина в сыворотке крови в момент гипогликемии. Это поможет разобраться с вероятностью инсулиномы (опухоли бета-клеток поджелудочной железы) при отсутствии других более очевидных болезней - причин для гипогликемического состояния.

При концентрации инсулина на момент гипогликемии:

• выше 20 мкЕД/мл - вероятность инсулиномы высокая;
• 10-20 мкЕД/мл - вероятность инсулиномы средняя;
• 5-10 мкЕд/мл - вероятность низкая;
• ниже 5 мкЕД/мл - инсулинома исключена.

Таким образом, повышенная концентрация инсулина у гипогликемического пациента согласуется с диагнозом инсулиномой, а концентрация инсулина ниже контрольного диапазона у гипогликемического пациента является нормальным физиологическим ответом и, следовательно, противоречит  диагнозу  инсулинома. Секреция инсулина у собак с неоплазией бета-клеток автономна, синтез и освобождение инсулина продолжается, несмотря на гипогликемию. Использование тканями глюкозы сохраняется, гипогликемия прогрессирует, но при этом начало клинических признаков зависит от степени гипогликемии и скорости её развития. Инсулиномы отвечают на многие стимулы, которые способствуют секреции инсулина у здоровых животных. Например, клинические признаки гипогликемии могут возникнуть после употребления пищи, которая легко усваивается и быстро всасывается, или после быстрого внутривенного введения глюкозы.

Патогенез гипогликемии при других неоплазиях  (не бета-клеток поджелудочной железы) многофакторный. Предлагаются следующие механизмы формирования гипогликемии:

• Чрезмерное использование глюкозы в опухолевой ткани.
• Ослабление гликогенолиза и глюконеогенеза в печени  в результате опухольиндуцированной деструкции печени или подавления нормальных контррегуляторных инсулину ответов, которые предотвращают гипогликемию.
• Секреция инсулиноподобной молекулы ИФР-2, что снижает концентрацию глюкозы в крови путем повышения утилизации глюкозы нормальными клетками

Основной орган, ответственный за циркуляцию ИФР-2 – это печень, но этот фактор производится повсеместно, в частности, в мезенхимальных клетках. Он структурно гомологичен проинсулину и может связываться с рецепторами инсулина. Имеет прямое инсулиноподобное действие, которое приводит к гипогликемии. Кроме того, ИФР-2 может подавить активность глюкагона и секрецию гормона роста (контринсулярных гормонов). Логично, что при этом сывороточная концентрация инсулина обычно в нижней части референтного диапазона в отличие от высокой концентрации инсулина, наблюдаемой при гипогликемии, индуцируемой бета-клеточной неоплазией. Ниже перечислены те новообразования, при которых наблюдалась гипогликемия: